胸腔镜下食管肌层切开术（中文图文演示）

英文版：胸腔镜下食管肌层切开术（图文演示）

摘要
胸腔镜下食管切开术的描述涵盖了用于治疗贲门失弛缓症的外科手术的所有方面。
手术室设置，患者和设备的位置，使用的仪器被彻底描述。 外科手术的技术关键步骤是以一步一步的方式呈现：探查/暴露，建立肌切开术，肌切开术结束。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
贲门失弛缓症通常在手术前经内科治疗。
手术通常局限于内镜扩张治疗并发症或失败。
腹腔镜手术已成为首选的手术治疗。然而，当有一个高的狭窄或者腹部的路线是禁忌，胸腔镜的方法可能是可行的。

2. 解剖
• 主要的关系

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胸食管位于后纵隔，纵隔胸膜下方。它的上四分之三向下延伸到胸腔的右侧。穿越主动脉前方后进入左侧胸廓。食道的上三分之二处因此应该从右侧和左侧下部三分之一接近。

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食管与下列解剖结构密切接触：
- 气管的膜壁和左主支气管的起源;
- 右肺动脉;
- 心包。

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食道先后与下列解剖结构接触：
- 从第四胸椎开始逐渐分离的脊柱 (D4);
- 胸主动脉;
- 奇静脉;
- 胸导管，在食管和主动脉之间的角度。

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食道是穿过奇静脉弓。
右迷走神经的分支沿着右侧延伸。

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食管主要与主动脉、下肺静脉和左迷走神经接触。

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所有食道动脉均为胸主动脉的分支，除了食道由下甲状腺动脉的分支供应的上层以及接受左胃窦动脉和膈动脉的分支的下方。

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由于食管的后纵隔位置，对于手术区域的暴露，特别是在进行右开胸手术时，肺的适当回缩是强制性的。 选择性插管是不可缺少的，因为手术回缩在胸腔镜检查中是不可能的。
位于食道上三分之二左侧的病变必须仅从右侧接近。 因此，食道的暴露只能通过旋转来实现。 然而，这种旋转必须是最小的，以避免去神经的任何风险。

• 危险区域

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良性病变手术与食管直接接触。 通常在癌症手术中暴露的某些结构（胸导管，气管的膜壁）在该手术技术中不能很好地显现。

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在奇静脉弓是食道的中部和上部三分之二密切相关的，可以在其夹层容易受伤。这是在解剖检查是必要的，因为它的任何损失将难以控制通过胸腔镜。
如果可能的话，必须保留迷走神经的分支。

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进入食管可能需要释放肺韧带。 必须注意保持一定距离，以避免在其上极处伤害左下肺静脉。
左侧迷走神经必须保留。

3. 适应症
通过腹腔镜或胸腔镜检查进行Heller肌切开术。 大多数作者推荐腹腔镜检查，其可以与抗反流程序组合。 Pellegrini等人推广了替代性胸腔镜检查方法（1992），他们经常进行腹腔镜检查。 在17例使用胸腔镜手术的患者中，3例早期患者手术失败，然后通过腹部方法进行第二次手术（1例剖腹术和2例腹腔镜手术）(Pellegrini et al., 1992)。
发生这些失败的原因是肌切开术没有足够延伸到胃部。 虽然这可以起初是技术的限制因素，但是由有经验的外科医生进行手术时，可以使用胸部手术容易地暴露胃。 然而，胃底折叠不能与这种方法相结合。 在Pellegrini等人的系列中，有2例症状性反流，通过pH监测客观测量。 据笔者的报道，低回流率与胃镜检查中胃食管切开术不如腹腔镜检查相关的事实有关。 Maher（1997）报道了类似的发现：在一系列接受胸腔镜手术的21例患者中，仅观察到1例临床反流。

腹腔镜进入巨食道症仍然是首选的方法，尤其是当外科医生结合抗反流术与切开术 (Pellegrini et al., 1992)。此外，患者一般比腹腔镜检查更能容忍腹腔镜检查，术后数周可能引起持续的肋间疼痛。 然而，掌握胸腔镜方法是有用的，特别是对于腹部方法禁忌症患者或指示高度肌切开术的患者 (Shimi et al., 1992)。

4. 手术室的设置

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对于任何Heller手术，患者必须在手术前至少12小时保持NPO。 如果有任何疑问，必须在手术前放置食管导管，以避免在诱导期间吸入受伤。
Carlens型选择性插管导管排除左肺。 其正确位置必须通过纤维化来证实。 其他条件包括：
- 为更好地进入后纵隔轻微的向前倾斜，侧右卧位;
- 左臂下垂，允许内窥镜和器械的自由移动（注意用悬垂物保护前臂，以避免正中神经被桌子边缘压迫）;
- 沙袋一应俱全，可用于在一个中转开胸的情况：如果程序是通过胸腔镜单独进行它的使用是没有必要的。

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1. 外科医生站在病人的后面。
2. 助手站在外科医生对面。
两者都可以查看单独的视频监视器。

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1. 手术台
2. 麻醉设备
3. 胸腔镜单元
4. 监视器
5. 器械桌
6. 大桌

5. 套管针放置

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某些外科医生在不断的术中内窥镜视觉控制下操作。 使用发光的探针也可能是有帮助的。 然而，有经验可能不再需要这些辅助工具。
常规使用三种套管。 第四个套管针可能是有用的。

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光学套管针在第六肋间隙的后腋中线向后插入。

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B: 操作
A 5毫米的穿刺针直接插在腋前线，在第五肋间为抓手，电凝钩，或剪刀。
C: A 10 mm套管插在腋后线，在第七肋间为抓手或抽吸冲洗装置。

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D: 当使用无创伤收缩装置将隔膜缩回时，可以使用补充的5毫米套管针。 它插入第七肋间空间中的腋下中线，位于低位。

6. 仪器

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仪器套件包括标准直线和弯曲胸腔镜仪器。
弯曲的器械仅在没有预期的胸膜粘连的情况下使用。
对于所有视频辅助胸外科手术，传统的胸外科手术仪器套件必须在手术室内才能进行转换。

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一个10毫米直视（0度）范围就足够了。
对于任何其他视频镜像程序来说，优秀的摄像机对于正确识别任何残留的肌肉纤维或粘膜的微穿孔是必要的。

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7. 主要原则
目的与腹腔镜食管切开术相同：
- 完成胸廓至少5厘米长的肌切开术，并在胃食管接头上至少长1.5厘米;
- 不要留下任何残留的肌肉纤维;
- 保持粘膜完整性。

因为胃食管交界处是微创调动左胸、抗反流的过程通常是不必要的。

8. 探查/暴露

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正确的左肺回缩确保下肺不干扰解剖。
在大多数情况下，有必要从松解肺韧带开始。
肺部的下肺部用抓紧器缩回头部和后方。 使用电烙铁钩将韧带分开，同时注意保持与下肺静脉的距离。
食管在纵隔胸膜下部分显露，在由心包形成的凹槽中，后部由主动脉形成。

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纵隔胸膜纵向开放，用一把剪刀彻底暴露食道。 在这一步骤中，要进行完美的止血是重要的，因为任何渗出或出血会增加鉴别食管肌纤维的难度。

9. 建立/肌切开

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用10毫米的抓紧器抓住食道，外科医生可以很容易地识别胃食管连接部移动头部。 也可以使用无创伤缩回装置向下推动隔膜。

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肌肉切开术开始于胃食管交界处上方约4厘米处。
这是一个微妙的一步，有两个原因：
- 有损伤粘膜的风险,
- 轻度出血频繁发生，干扰视野。
最好是开始用剪刀打开肌层，用电刀设置为低功率。粘膜及其珍珠白色的颜色，逐渐达到。

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使用与腹腔镜或开放方法相同的方法，用Metzenbaum剪刀将肌切开术延伸至尾部。 短时间灌洗粘膜，然后仔细抽吸（避免瘀伤粘膜）将保持清洁的操作范围。
为了完成肌切开术，优选使用透热疗法，甚至更好地使用超声波钩。 重要的是不要凝结，直到肌层被充分地从粘膜上解除。

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术中并发症：
并发症的唯一危险因素是食管粘膜损伤。
对于熟练的内窥镜缝合者，可以用一个或几个缓慢吸收的缝线来修复粘膜穿孔。用生物胶加固缝线是可取的。
在恢复食物摄入量之前，对比吞咽和后续调查是强制性的。