由于带状或粘连引起的急性小肠梗阻（中文图文演示）

英文版:由于带状或粘连引起的急性小肠梗阻（图文演示）

摘要
由于带状或粘连引起的急性小肠梗阻的描述涵盖用于管理急性小肠梗阻的外科手术的所有方面。
手术室设置，患者和设备的位置，使用的仪器被彻底描述。 外科手术的技术关键步骤是逐步提供：腹部探查，暴露，解剖，灌洗/引流，闭合。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
60％的小肠梗阻是由于带状或粘连引起的。
这些粘连是：
- 继发于以前的腹部手术（90％的病例）;
- 自发 (4%);
- 继发于影响邻近器官的病症 (3%);
- 由于Meckel’s 憩室 (2%)。

急性小肠梗阻是一种外科急症，其严重程度取决于电解质和液体失衡引起的第三个间隔和小肠缺血性损伤的存在，这可能是不可逆的。

病因
A) 简单机械阻塞
外在阻塞：带状或粘连; 外在肿块：肿瘤，脓肿。
内在阻塞：腔内：胆石，胃石，小肠壁异物：肿瘤，血肿，克罗恩病，缺血性狭窄

B) 绞窄性梗阻
- 扭转：原发性或超过段，
- 绞窄性疝：外部（如腹股沟、股部、脐、腹壁切口）；内部的先天性（例如，十二指肠、盲肠旁）或后天（腹膜覆盖缺陷）。

C) 肠套叠机械性梗阻
- 小肠肿瘤、美克尔憩室、淋巴组织增生。

D) 麻痹性肠梗阻（由于肠蠕动的改变）
局部出血：败血症和腹膜内或腹膜后炎症过程，输尿管肾积水，腹膜后创伤，血液腹膜，血管病变等。
一般来源：代谢（低钾血症），药物诱导（阿片类，抗抑郁药，抗胆碱能药）。

病理生理的影响
- 脱水、电解质和酸碱平衡紊乱：由于体液的丢失（呕吐、插胃管、抽吸）和阻塞管腔的液体形成第三个间隔（充满水，电解质和蛋白质）;
- 肠缺血后扭转、绞窄或大规模扩张的小肠;
- 梗阻后肠腔内微生物的增殖。

急性小肠梗阻的诊断
除了临床检查外，还可以进行某些放射学检查，以确定急性小肠梗阻的诊断，确定其发病部位和病因:
- 腹部平片;
- CT 扫描;
- 水溶性灌肠;
- 仔细检查小肠;
- 超声。

2. 解剖
• 小肠

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小肠理论上由十二指肠，十二指肠弯曲，空肠和回肠组成。 长约6.50米。 在实践中，由于粘合带引起的阻塞总是位于其移动环路是腹膜内的空肠上。

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应该拉起大网膜和横结肠以识别空肠。

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空肠管位于由大肠包围的区域。 空肠包括上五分之二和五分之一的回肠。 两者之间没有确定的界限。 肠系膜包括肠系膜肠系膜血管的小肠肠系膜。 它通过其底部固定在后腹壁上，沿着对角线尾部和右侧。 15至16个小肠循环可以在肠系膜周围调动。

• 局部解剖

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小肠的直径从原来的3到2厘米不等。小肠肠系膜边界（其中附有血管的肠系膜）应与对侧的自由边界区分开来。

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小肠的动脉供血由肠系膜上动脉的12〜15个空肠和回肠动脉组成。 每个这些吻合与相邻的动脉，形成几组边缘动脉（第一，第二，第三和第四类型）。 最终的边缘动脉发出供应肠的终末动脉或直肠。

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静脉伴随其相应的动脉并排入肠系膜上静脉。

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淋巴管沿着动脉运行并形成肠道。 沿其路径存在数十个小肠系膜上淋巴结。

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我们区分：
1: 厚带往往完全勒颈小肠（局部缺血的危险）或导致肠扭转（广泛坏死的风险）;
2: 多次粘连导致肠环与弯曲和应用的内聚力，通常是不完全的阻塞;
- 某些粘连和带可能形成一个或多个肠环可以进入和扼制（内疝）的内部开口。

• 病理生理学
大多数由于带状或粘连引起的阻塞发生在腹腔下部经历过剖腹手术的患者中 (20%在干预后的第一年)。 在阑尾切除术或妇科手术（子宫，卵巢）后5％的病例中发生早期或晚期阻塞，并且在结肠切除术后10-20％的病例中发生早期或晚期阻塞。
似乎有几个因素涉及带状/粘连的形成：
- 血行阻断区;
- 断流区;
- 组织创伤的区域（例如，辐射）;
- 异物：滑石粉，羊肠线等。

3. 适应症
手术风险高的患者（ASA IV，休克的不可逆状态）是禁忌症，因为气腹引起的心输出量下降。肠袢大量扩张（肠梗阻），大大降低了腹腔镜手术的空间和操作的扩张肠管与器械是不可取的，由于消化道损伤的风险。

指征
急性梗阻的小肠不应在保守治疗的24 - 48小时之内。
既往史：阑尾切除术和/或妇科手术，中度腹胀史。

禁忌症
- 患者与ASA IV和/或休克的非可逆状态;
- 大量腹部扩张（减少操作空间）;
- 小肠坏死和/或穿孔;
- 有限腹腔镜经验。

4. 手术室的设置

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患者定位，操作室设置和设备取决于术前检查（梗阻的网站搜索）和腹部的疤痕。外科医生应该在被解剖区域的对面。下面的设置是用于疑似右盆腔带粘连的病例。
1. 外科医生
2. 助手

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- 患者在仰卧位;
- 双腿并拢;
- 右臂伸出。

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外科医生（1）在病人左边的监视器对面。助手（2）站在外科医生的左边。
实际过程中，根据平面的解剖，该团队的位置可能会有所不同。理想的情况是，病人的左右两侧应该有几个监视器，以便让外科医生很容易地改变两侧，并且总是有一个显示器放置在对面。例如，在侧骨盆粘连的情况下，外科医生站在病人的右边。

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腹腔镜单元位于患者足部，稍微偏离到右侧。
1. 麻醉设备
2. 显示屏
3. 电烙器
4. 腹腔镜组
5. 器械桌
6. 手术台

5. 放置套管

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它是变化的，取决于患者既往手术史。以下是一个用于对妇科手术的手术类型和/或正中剖腹手术疤痕案例。最小的3孔法是必要的：一个光学套管和两个操作套管。可能需要第四套管针缩回小肠环路。
第一套管针总是按照开放式腹腔镜技术，在从现有的疤痕的距离。左肋下区是经常选择的往往是游离壁粘连。为了防止周围套管针的任何二氧化碳泄漏，最好是塑造一个荷包围绕肌肉腱膜或使用一个气球套管针。

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光学套管 (10/11 mm)
期间，为了视觉引导下安全地进行粘连的程序的位置变化。

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操作套管 (5 mm or 10/11 mm)
牵引器 (5 mm or 10/11 mm)
可变位置，但优选耻骨上，左髂窝，左翼和腹部，尊重三角形放置的规则。

6. 仪器

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该仪器必须启用带或粘连的小肠和切片的非创伤性操作。
光学
操作
牵引器

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0° 腹腔镜

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非创伤性抓手
肠钳
双极烧灼器
剪刀

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吸灌装置、探头或风扇式拉钩（3支）

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持针器
30° 腹腔镜

7. 主要原则
- 开放式腹腔镜 (Hasson’s 技术);
- 解开小肠从回盲瓣开始;
- 尽量避免扩张、脆弱的小肠操作;
- 用剪刀解除粘连;
- 双极电凝厚的血管蒂带;
- 如果多发性和弥漫性粘连：转化;
- 最佳适应症：单带或肠环粘连疤痕组织。

8. 腹腔探查

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两个操作套管所需要的除了光学套管深入探查腹腔。
外科医生应该寻找：
- 小肠扁平袢与小肠扩张袢;
- 类型：厚和几条粘连；环粘连瘢痕组织粘连；多（帆状或致密），浸染在小肠的很大一部分;
- 肠道疼痛的迹象;
- 肠坏死，腹腔内液体（可疑脓液，血液，等）;
- 疝绞窄：外部或内部。

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小肠的扁平和扩张的环，暗示小肠机械障碍的存在。在一个反射性肠梗阻，在另一方面，整个小肠从十二指肠空肠角度到回盲瓣扩张。

• 粘连的类型

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单一的，厚，含有血管带组成的纤维化组织和大网膜，它勒死小肠在一个精确的位置。其应立即解除梗阻。

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多个粘合带是最难以治疗的小肠的扁平化和扩张环之间的过渡带并不总是很清楚。广泛粘连常常被证明是必要的。

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一个或多个小肠袢可附着于顶部瘢痕组织。由此产生的弯曲或扭曲的环本身是一个潜在的障碍。在某些情况下，可能会导致纤维化瘢痕组织狭窄，需要节段性切除小肠。

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系统地检查肠段的存在坏死通过环或狭窄段的扭转引起的这一点很重要。

9. 暴露

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倾斜的桌面(垂头仰卧位或横向卧位)可能有助于提高曝光，特别是在骨盆水平。

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从回盲部开始，小肠的扁平环朝着梗阻部位解开。

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小肠环必须小心，防止损伤缩回，露出粘合区。

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曝光和隔离由无创伤抓紧器的装置肠壁和带之间引入开放完成。
掌握和操纵扩张的小肠肠管，即使使用无损伤抓取或夹，包括意外伤害的风险。这必须避免。