腹腔镜下乙状结肠憩室炎（中文图文演示）

英文版：腹腔镜下乙状结肠憩室炎（图文演示）

摘要
憩室炎的腹腔镜乙状结肠切除术的描述涵盖了所有方面的手术用于乙状结肠憩室炎的管理。
手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进的提出：探查、暴露、血管方法，血管分离，后内侧解剖，切除直肠系膜，横向调动，乙状结肠分离，调动的原则，横向调动，内侧调动、提取、准备吻合，吻合。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
症状性和复杂性憩室疾病是西方国家乙状结肠切除术的最常见指征。 由于这些切除是为良性疾病进行的，因此必须注意尽量减少任何不良的性或泌尿系统术后后遗症。
腹腔镜手术可以采用与开放技术相当的方式进行乙状结肠切除术。 事实上，大多数腹腔镜医生认为腹腔镜乙状结肠切除术相对简单。 然而，复杂的憩室疾病，手术的难度显著增加。

2. 解剖

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乙状结肠是左结肠的移动端部。它的流动性取决于乙状结肠环的长度。
乙状结肠的血管供应完全基于肠系膜下动脉及其分支。彻底了解血管解剖及其变异是安全切除的关键。
在左侧乙状结肠切除术中，左交感神经干和左输尿管的血管接近是潜在的风险。

• 动脉

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动脉是肠系膜下动脉（IMA）的所有分支。
1. 肠系膜下动脉 (IMA)
2. 左结肠动脉 (LCA)
3. 乙状结肠动脉
4. 直肠上动脉 (SRA)
5. 边缘动脉

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肠系膜下动脉（IMA）起源于腹主动脉的前表面，在十二指肠第三部分下方1至3厘米处，形成左结肠的主血供。 它发出左结肠，乙状结肠和直肠的分支。

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左结肠动脉（LCA）是IMA的第一分支，提供左结肠的血管。在跨越肠系膜下静脉（IMV）后，LCA沿着IMV的左边界进行一段距离变化。 然后它接近边缘动脉，其通常连接在脾曲和横结肠之间的某处。 在左结肠调动期间可以保留。

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上直肠动脉（SRA）是IMA的终端分支。 它位于直肠乙状结肠直肠的筋膜正前方。 17％的情况下，它越来越接近直肠壁，因为它分为右侧和左侧分支，甚至更多的分支（Ayoub，1978）。 这些分支供应直肠的三分之二以上。 较大的右分支通常从IMA延伸（Ayoub，1978）。 这2支分支分2〜3次，无吻合，并结束于盆底。 所有这些动脉分支与直肠静脉一起保留在直肠内，其进入上直肠静脉（SRV），然后进入IMV。

• 静脉

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直肠、乙状结肠、左结肠静脉汇合形成肠系膜下静脉（IMV）。
1. 肠系膜下静脉 (IMV)
2. 左结肠静脉 (LCV)
3. 乙状结肠干
4. 直肠上静脉 (SRV)
5. 边缘静脉

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乙状结肠和左结肠静脉连接形成肠系膜下静脉 (IMV)。
1. 门静脉
2. 脾肠系膜干
3. 脾静脉
4. 肠系膜下静脉 (IMV)
5. 肠系膜上静脉 (SMV)

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有几根乙状结肠静脉（SV）。 他们单独运行或作为一个常用的干线运行到SRV以形成IMV。

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左结肠静脉（LCV）通常会加入到主干。 1 LCA通常有2个LCV。 来自下降结肠的附属静脉分支直接进入IMV。 他们必须分开，以便调动左结肠。

3. 手术室的设置

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患者必须适当定位，以避免并发症（神经和静脉压迫，臂丛受伤）并促进手术和麻醉监测。
- 垂头仰卧位位置，倾斜15°至25°，右倾角5°至10°;
- 截石位;
- 臀部位于桌子的远端;
- 大腿和腿部轻微弯曲分开;
- 右臂与身体平行;
- 左臂在直角或身体旁边（外科医生的偏好）;
- 胃管和导尿管;
- 加热装置。

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1. 主刀医生
2. 第一助手
3. 第二助手
4. 洗手护士
5. 麻醉师
虽然该程序可以用单个助手进行，但是最好具有2名助手和洗手护士，特别是当执行该程序的经验受到限制时。
整个过程中，团队可以保持在相同的位置。

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- 该手术台必须允许腹部和会阴访问。明智的做法是使用一个手术台，可以很容易地倾斜和横向放置在陡峭的垂头仰卧位和反垂头仰卧位，促进会阴暴露。
- 腹腔镜单元与主显示器一起位于患者的左侧。 使用位于患者头部上方的第二个监护仪可能是有用的。
- 为了在良好的条件下执行该程序，必须使用3CCD摄像机。
- 应使用高输出（> = 9L / min）吹入器来电子监测压力。 它的惯性应该是低的，以弥补二氧化碳的损失（诱导与否）。
- 声控机器臂
1. 腹腔镜组
2. 电烙术器
3. 手术台
4. 监控
5. 3CCD 摄影机
6. 器械桌

4. 套管针穿刺

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虽然乙状结肠切除可以只使用3个套管进行，复杂的演示，特别是当在执行技术的外科医生的经验是有限的，更多的套管使用是最好的。这有助于确保手术的安全性，通过提高手术野和肠系膜的曝露，并通过促进脾曲调动。
我们可以使用6个套针，套管尺寸减小的趋势与走向。病人的体型，既往手术史和初始腹腔镜通过脐针应用于引入各种操作套管针引导。

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牢固的套管针固定在壁上很重要。 这是通过将切口的大小适合于套管针而实现的，并且如果需要，可以用缝合线将套管针固定到腹部。 我们不再使用螺丝状的装置，因为它们会增加顶叶的创伤。

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套管针A：10/12 mm，0°光学
身高较小的患者，套管针定位于脐状体上方3至4厘米或耻骨上方20厘米的中线。
0°光学

• 操作

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这是一个5毫米的手术套管针，用于收缩过程中的脾曲（左尾回缩），在此期间，套管针D用于手术器械的回缩。在程序结束时，套管针 B可能被替换为一个12毫米或15毫米套管引入直线吻合器。
它位于右锁骨中线，在肚脐水平。
非创伤性的抓手

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这是一个5毫米的手术套管针，用于收缩过程中的脾曲（左尾回缩）调动。在程序结束时，它可能被替换为一个12毫米或15毫米套管引入直线吻合器。
它位于右锁骨中线，8至10厘米以下套管针B.
剪刀（单极高频止血器、夹、订书机），双极钩、手术环，抽吸冲洗装置
非创伤性的抓手

• 牵引器

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这是一个5毫米牵开器，除了在作为一个手术套管针使用时，还有于脾调动的动作。
它位于左中间锁骨线，在脐部的水平。
非创伤性的抓手
剪刀（单极，高频止血装置，夹子，吻合器），双极钩，手术环，抽吸冲洗装置

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这是一个5毫米的牵开器，除了在调动脾曲时，它还被用来作为手术套管针。它可容纳一个用来暴露乙状结肠系膜和左半结肠的抓手。
它位于耻骨上方8至10厘米的中线。
抓紧器，抽吸冲洗装置

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这是一个5毫米牵引器，可用于横向收缩小肠末端并更好地揭露大网膜附着于横结肠脾曲调动中的无创伤性的抓手。
它位于右锁骨中线的肋缘位置。
非创伤性的抓手

5. 器械

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大多数作者使用0°和30°视轴和70°视野的腹腔镜。
一些作者使用具有45°视轴的腹腔镜。

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1. 抓手
2. 双极的
3. 超声解剖器
4. 线性缝合器
5. 剪刀
6. 施夹器
7. 圆形吻合器
8. 放置结肠造口术后，用塑胶涂层保护切口

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1. 柔性牵开器
2. Peanut拭子

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用于灌洗和剥离的高效抽吸冲洗装置（粘连松解）

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第一步是腹腔探查。内脏器官可以用钝器来完成探查和评估结肠。
乙状结肠环的长度，炎症程度，盆腔粘连的是否存在进行评估。同样，左结肠的质量和流动性进行评估。

7. 曝露

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改善暴露极大地促进了外科手术。
适当的曝露是促进手术成功的因素。 这些包括腹腔的工作空间，术前胃肠道（GI）准备的质量，患者的位置以及对操作区域组织的完全理解。

• 工作空间

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他取决于术前胃肠道准备的质量，使患者完全放松使腹壁扩张在气腹压力下的正确定位。

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空消化道有助于肠环的分层。 在手术前8天通过严格的无纤维饮食实现。
大多数专家认为，在手术前不再使用聚乙二醇来完成肠道准备。
前一天，甚至在手术当天，病人被安排一个无纤维饮食和进行灌肠。

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为了防止患者滑动，可以使用胸部周围的肩部支撑或肩带。
在我们目前的做法中，我们很少采用这种措施，尽管垂头仰卧的位置为20°至30°，右倾。

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除了气腹压力（12 mm Hg）之外，肌肉壁的完全松弛对于创建工作空间至关重要。

• 肠袢分层

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将肠袢分层需要器官的重力和收缩。

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大网膜和横结肠放置在左膈下区域，并通过垂头仰卧位倾斜保持在此位置。 还可以使用通过套管针D引入的无创牵开器。

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空肠在右侧横结肠下方向右缩回。 右倾斜和垂头仰卧位置，以及需要时的无创牵开器，将小肠保持在此位置。

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小肠的远端部分与盲肠一起放置在右髂窝中。如果小肠体积过大，这种手术手法很困难，尤其是肥胖患者。

• 具体案例
• 肥胖患者
以松弛肌肉壁为特征的肥胖症（女性患者）不是主要的障碍，因为充足的工作空间仍然存在。 在强力肌肉壁（男性患者）和短期的脂肪性肠系膜的设置中，外科医生必须逐渐层叠肠环以暴露解剖区域。

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通过释放消化道，可以进行分层以更好地暴露于操作区域。 有时有助于保持粘连，特别是在盲肠或脾脏弯曲的水平。

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子宫可能是骨盆充分暴露的障碍。 在绝经后的女性患者中，子宫可以通过缝合线悬挂到腹壁。 这种缝合线被引入脐部和耻骨之间的中间部分以悬挂阴道并使之水平，从而打开直肠阴道空间。

8. 血管方法

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血管方法是解剖的第一步。 使用从右到左的内侧方法。
当计划乙状结肠切除时，建议保留左结肠和直肠的血管供应，以改善短期和长期结果 (Adachi, 2000)。
除了在简单的情况下，由于透明可见血管，血管逐渐暴露出曾经的乙状结肠系膜腹膜广泛断开。

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腹膜沿主动脉的右前边缘开放，从岬开始切口并将其延伸到十二指肠第三部分的正下方。
在乙状结肠系膜前牵引，通过套管针E引入一个抓手，暴露了乙状结肠系膜的基部。 气腹的建立（从腹膜后进入腹膜后的空间）有助于解剖。

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在血管周围纤维元件分离后，在主动脉附近IMA主干被识别。
在肥胖患者或严重肠系膜炎症的情况下，这种鉴定是强制性的，以便确定必须保留的动脉分支。

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IMA起源附近的IMA解剖沿其前方沿着尾部开放，打开血管鞘。
IMA左侧的左侧绞痛分支被快速识别，其次依次是乙状结肠动脉和SRA的干。
必须仔细检查这些血管的解剖，以确定任何血管异常。事实上，乙状结肠分支（SB）也起源于LCA和SRA。

9. 血管分离

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一些作者认为，在腹腔镜引导下，靠近起源的IMA比保留左结肠和直肠上血管更容易（Domergue，2000; Leroy，2000）。 然而，这在良性疾病中不推荐，因为解剖学和功能研究已经表明，保留LCA和SRA导致改善的短期和长期结果（Adachi，2000）。

• 分离IMA

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1. Toldt's 筋膜
2. 交感干
3. 输尿管
4. IMV
5. LCA
6. 腹膜
IMA的分离在应用夹子之后，或在用止血装置密封血管之后进行。 在该过程中也必须控制在直径范围内的SRA的远端。 保留LCA是可能的，在这种情况下，必须注意避免伤害位于IMA左侧边缘的左侧交感干细胞。

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在主动脉1厘米处，当发炎的肠系膜难以解剖时，使用这种技术。

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这允许保留左结肠的血管供应，但是它可以限制左结肠的移动性。

• 乙状结肠动脉分支

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我们建议选择性分离乙状结肠分支，从而保留左结肠和上直肠动脉。
在这个水平上，下腹神经丛和左输尿管的损伤风险相对较低。 然而，在任何结扎，烧灼或分离之前，必须确定左输尿管。

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乙状结肠干必须在其原点分开，或者在使用夹子或用止血装置密封血管后。 这个树干总是位于SRV前面，必须保留。

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这些分支可以分离（在应用夹子或使用血管密封装置之后）或在肠系膜中产生窗口之后一起分开，以用线性吻合器划分各种分支。

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上部直肠血管前表面的解剖暴露了必须分离的乙状结肠分支。 这些血管可能会达到岬的水平。
执行LCA的前几厘米的解剖以检查直接产生的乙状结肠分支的存在。 这样的分支，如果存在，分离。

• 静脉分离

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通常，位于动脉侧面的静脉容易在乙状结肠动脉干分离后识别。 在困难的情况下，在SRA的左边缘上进一步向下识别静脉。
我们认为，维持IMV是重要的，不会阻止左结肠的降低。

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在我们早期腹腔镜乙状结肠镜的经验中，我们系统地将IMV分为低于LCV或低于胰腺下边界 (Leroy, 2000)。 然而，在我们目前的做法中，我们试图保留它。 在严重的炎症存在下，IMV的保留可能是困难的，在这种情况下，它被处理。

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乙状结肠静脉通常与乙状结肠动脉配对，尽管每个动脉可能有一个以上的静脉分支。 这在SRV的前表面上尤其如此。

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这一步几乎总是需要，以便在LCA或不保留LCA的情况下降低脾曲。