腹腔镜右半结肠肿瘤（中文图文）

10. 原发性血管分离

                               
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一旦右结肠系膜腹膜层打开侧向头侧，回结肠血管分离，其次为右结肠血管。
这是我们的技术选择；它可以打开空间和调动结肠腹膜后附件从没有过多的操作。

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对结肠系膜腹膜层打开前肠系膜轴，沿肠系膜根部右边。
这显示了肠系膜上静脉，并打开右腹膜后间隙。第三个十二指肠和胰头是找到正确平面的最佳标志。

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首先确定胃肠干及其分支。 在独立的右结肠静脉分离，保留其他分支，应用夹子或钉在其与胃肠干的交界处。 该干也可以在肠系膜上静脉的水平分开。 在这种情况下，所有的传入分支，特别是胰腺分支，必须结扎以避免出血。 重要的是要知道血管的不同解剖结构。

11. 横结肠横断

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在分离血管后，横向结肠和随后的横结肠和大网膜被分离。

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结肠系膜从其根部分到结肠。 边缘血管必须用夹子或电烙（Ligasure装置）控制。 超声波解剖器或止血装置已经证明通过缩短手术时间对于该步骤非常有用。 左横结肠的血管系统必须保留。

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横结肠是使用内镜用直线切割缝合器分离（Covidien的60mm蓝色盒Endo-GIA）分割横结肠。划分了右侧的结肠中动脉血管的同时确保保留左结肠血管。 吻合器的应用必须垂直于结肠癌。 在癌症的情况下，根据肿瘤的定位选择分离的极限。

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大网膜的矢状断面是由高频设备的使用便利（10mm的Ligasure Atlas，5mm Ligasure事先由Covidien）。横切在从尾部到头部的直线上进行，允许整个网膜留在腹腔的上部。 这保持手术区域清楚，特别是在大体积的脂肪网膜的情况下。
一旦该步骤完成，右横结肠与左横结肠分离。

12. 分开回肠 / 调动升结肠

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该程序之后，从回盲瓣阀横切约20cm的回肠。 正确的结肠的调动需要右肝结节的后侧和侧向附着，肝曲的侧向附着和右侧横结肠的分离。 由于调动回结肠、右结肠血管分离后开始，肿瘤学原则的“非接触”技术（根据Turnbull的低风险传播标准）。 这种方法避免了对结肠的过度操作，特别是在肥胖患者中。 右侧结肠后腹膜后附件释放内侧到外侧。结肠外侧附件的划分如下。

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回肠使用60mm白色盒直线缝合器横切。 然后分割肠系膜残留桥分离。
在某些情况下，这种操作步骤也可调动盲肠（回盲粘连）之后进行。但是，必须小心，以避免伤及底层输尿管，特别是在引起的前次手术粘连的情况下，或由炎性疾病。 右结肠现在完全与左横结肠和回肠分离。

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当第一助手将盲肠朝向左季肋部收缩时，右前倾斜沟的结肠附件的分割执行到头部。
当解除盲肠后的附件，必须注意识别生殖器血管和右输尿管，特别是在相关的炎症情况。
让外科医生站在病人左边便于这一步。

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右侧膈结肠的韧带部可能通过延长右侧结肠旁沟切口，或通过释放后降低肝曲右横结肠往上附件。

13. 吻合

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吻合是关键的一步。 小肠不应扭曲，应避免腹腔污染。
可以应用许多不同的技术。 这里，在通过较小的耻骨上美容切口移除样本之前，在腹腔内进行吻合。 我们使用机械线性吻合器（60mm蓝色盒Endo-GIA）执行一个侧顺蠕动结肠吻合术，其用手动缝合完成。

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我们常规地在“等腰吻合术”中执行侧侧吻合。 使用线性铰接式吻合器（Endo-GIA，蓝色药筒60mm）进行侧向间隙吻合。 根据结肠和小肠的移动性，将缝合器通过12mm操作套管针（端口1或端口5）引入。
缝合线通过切口控制以排除任何出血。 缝合器的引入部位用缝合线（中断的缝合线或两根单丝可吸收材料的半连续缝合线 - Maxon 3/0）重新缝合。

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吻合口必须进行体外具有相同的原理描述的吻合。
吻合可以在腹腔外或通过切口进行。后者需要较少的游离肠，但切口必须尽可能接近肠道。

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我们总是关闭肠系膜缺损。 这种闭合是用缝钉或缝线进行的。 与缝合相比，缝合需要较少的时间，并且不那么危险，因为它更表面。
一些术者不再执行这种关闭。 由于肠道阻塞的肠梗阻的风险似乎在宽的缺陷的情况下较低（Sereno等人，2007）。 然而，如果关闭，关闭必须是完美的。

14. 样品提取

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选择端口：
腹腔镜方法的优点之一是，手术部位的提取部位，可以选择在腹壁的区域。目的是为了减少顶叶损伤和切口疝的风险和保持美观。
对于癌症，有效的PARIETAL保护是不可替代的。 在提取期间，样本不能在腹腔中压缩。 将操作标本置于密闭的气密塑料袋中是最好的保护手段。 这总是随着塑料伤口保护器插入提取部位而进行，这也允许减小尺寸的切口。
只要有可能，我们进行耻骨上提取通过横向小切口。
如果一个体外结肠吻合术的用意，那么更高的提取部位会更好，根据左侧横结肠的流动。切口的大小取决于要提取的试样的体积。

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将结肠段置于塑料袋中直到其提取，这通常在体内吻合后在手术结束时进行。
双塑料伤口保护器防止腹壁和腹膜污染。
一旦袋子被带到外面，它就被打开了。结肠的一端被抓住，以便于提取而不撕裂保护袋。

15. 术后
当患者在恢复室中醒来时，胃管被移除。 根据肠道运输恢复的程度，逐渐恢复正常食物摄取的液体饮食术后第写天或术后第2天。 正常的身体活动通常在术后第8天和术后第15天之间恢复。