腹腔镜右半结肠肿瘤（中文图文）

英文版：腹腔镜右半结肠肿瘤（图文演示）

摘要
腹腔镜结直肠手术作为一种治疗各种良性和恶性疾病已被广泛接受。所有的主要结直肠程序的可重复性和安全性已被证明。外科医生进行右半结肠切除术中使用腹腔镜辅助技术，认为它比开放手术更难。它可以在许多效益先进的腹腔镜中心完成完全腹腔镜右半结肠切除术：术后疼痛轻、术后肠道功能恢复快、早期恢复日常活动。本章介绍了腹腔镜右半结肠癌切除的手术解剖、适应证和技术要点。

1.介绍
用于恶性肿瘤的腹腔镜结肠切除在先进的腹腔镜中心中进行，以使患者受益于微创手术的优点（更小的伤口、更短的住院时间和更早的食物摄取）。然而，因为与需要更多时间、资源和设备的腹腔镜方法相比，开放右结肠切除术是简单和简单的过程，许多人怀疑腹腔镜方法是否提供任何额外的益处。
本章介绍了腹腔镜右结肠切除术的技术。虽然早期研究报道了高端口位点复发率，但最重要的随机对照多中心研究，如巴塞罗那，COST，COLOR，CLASICC试验（Bonjer等，2007）似乎反驳了这一风险，表明肿瘤的结果是至少相当的。此外，“Lacy”试验证实腹腔镜组中III期疾病的改善的癌症存活相关（Lacy等，2008）。
虽然长期生存的数据仍需要确认，但许多研究证实了腹腔镜检查的多重短期益处：这些是更小的伤口、更少的术后疼痛、更短的住院时间和更早的口服食物摄取。
将对这种腹腔镜右结肠切除术中使用的方法进行分析和讨论，从而允许对其他专家使用的不同技术进行建设性比较。
本章将描述用于这种干预的技术，以便它可以被再现，但重要的是注意，该方法可以根据每种情况而变化。

2. 解剖
• 结肠附件

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

右半结肠的血管是以肠系膜上血管为基础的。
有两个主要的动脉、回结肠和右结肠。这些动脉吻合成为通常脆弱的边缘动脉网。
静脉网密集。引流静脉汇合成两个主干，回结肠和右结肠。

• 动脉网

                               
登录/注册后可看大图

1. 肠系膜上动脉
2. 空肠分支
3. 中结肠动脉（右结肠支）
4. 右动脉（在10％的病例中分离）
5. 回肠结肠动脉
6. 边缘动脉
7. 回肠支

• 静脉网

                               
登录/注册后可看大图

1. 右结肠静脉
2. 胃网膜右静脉
3. 边缘静脉
4. 胰支
5. 胃结肠静脉干（右结肠胰十二指肠静脉）
6. 回肠结肠静脉
7. 肠系膜上静脉

• 胃结肠静脉干

                               
登录/注册后可看大图

对胃结肠干解剖正面（GT）及其支流：
PV: 门静脉
SV: 脾静脉
SMV: 肠系膜上静脉
GT: 胃结肠干
RGOV: 胃网膜右静脉

• 变异
• 右结肠血管

                               
登录/注册后可看大图

关于右结肠血管有几种解剖变异。
见右结肠动脉示意图 (RCA), 回结肠动脉 (ICA), 肠系膜上动脉 (SMA) 和肠系膜上静脉 (SMV).
A 和 B: 右结肠动脉的定位与 SMV (Shatari et al., 2003)
A, 与 RCA; B, 没有 RCA.

• 胃结肠干、支流

                               
登录/注册后可看大图

(Mori et al., 1992; Lange et al., 2000)
在血管的数量和位置上有一些解剖学上的变化 (见 A, B, C, D). 在Lange等人的研究, CT扫描表明胃结肠干是不存在于10%的患者。

3. 外科解剖
• 概论

                               
登录/注册后可看大图

1. 附着位点
2. Toldt's 筋膜
3. 横结肠系膜上
4. 横向间结肠的下方
5. 右结肠系膜的后方
6. 右侧结肠系膜前方
7. 肠系膜
血管位于结肠系膜，常常隐藏在脂肪组织。因此，在肥胖患者中，识别它们是比较困难的。要找到他们，重要的是有良好的解剖标志。好的标志是十二指肠空肠和回盲部之间的虚拟线（肠系膜根部），和右侧和横结肠系膜的下方的暴露。
腹膜最初沿肠系膜上血管或外侧切开。 这种手法是早期血管控制的关键。
血管沿着肠系膜上静脉的前表面或侧向靠近头部。 这依次显示回结肠血管，其次是右结肠血管。

• 中结肠动脉

                               
登录/注册后可看大图

在结肠中动脉右支，是肠系膜上动脉第一分支，位于胃肠干和肠系膜上静脉的左边。右分支必须分开，以保留左横结肠的血管供应。中结肠动脉的主干，往往是相当长的，必须解剖，以便看到正确的分支。沿右侧结肠动脉的淋巴结也被解剖。

• 胃结肠静脉干

                               
登录/注册后可看大图

从右侧结肠和胃网膜右静脉交界处的胃结肠干的结果。它流入胰头上缘的肠系膜上静脉，位于十二指肠的第三部分以上。脆弱的胰腺分支。
右结肠静脉可以夹选择（见步骤10血管分离）保护胃结肠干。这种策略也适用于进行结肠恶性肿瘤。
在10%到30%的病例中，可以发现一个额外的右结肠静脉，由上升的结肠和引流到肠系膜下静脉的十二指肠的第三部分以下。

• 回肠结肠的血管

                               
登录/注册后可看大图

回结肠静脉切开腹膜覆盖在肠系膜上静脉侧向头侧暴露。这种静脉有时相当大，位于肠系膜上静脉的右缘。它主要是位于次于回结肠动脉。后者跨越肠系膜上静脉后，70%的情况下（在前面的其余30%个）后，起源于肠系膜上动脉。

4. 适应症
用于恶性肿瘤的腹腔镜结肠切除术在具有高度熟练的手术团队的专门中心逐渐获得接受。 由于开放右结肠切除术的容易性和简单性，许多人怀疑腹腔镜手术是否提供任何额外的益处。 在诸如肥胖患者的一些亚组中，腹腔镜方法提供更多的优点，具有较低的发病率（Leroy等人，2005）。 无论是完全腹腔镜还是腹腔镜辅助的方式，它减少顶叶创伤，从而最小化与大腹部切口相关的立即发病率。 良好的手术策略对于最小化腹腔镜方法的困难是重要的。
接受腹腔镜右半结肠切除术的适应症包括：
- 炎症性肠病；
- 息肉；
- 血管发育不良；
- 右半结肠憩室病；
- 恶性肿瘤组T3、无局部转移 (Veldkamp et al., 2004)。
在癌症中，世界范围内的共识是尊重肿瘤学原则：主要血管方法，大淋巴结切除取决于要去除的肠段，5cm远端边缘和10厘米近端边缘和R0切除。

5. 基本原则

                               
登录/注册后可看大图

我们演示后内侧右半结肠切除术。外科医生站在病人的双腿之间，根据肿瘤学原理分离右和左结肠。
血管分区将首先执行。然后将结肠和回肠分开，然后完全动员右半结肠。最后，在将标本从腹腔中取出或取出之前或之后进行吻合。

6. 手术室设置
• 组织

                               
登录/注册后可看大图

有组织的手术室，以及患者和手术团队的良好定位在外科手术的成功中起关键作用。
手术室应该宽敞，为这种手术所需的所有设备提供足够的空间。
外科医生的位置是非常重要的。 在完全右结肠切除术中，他/她站在患者的腿之间，以便沿着直轴切开。 在部分节段切除术（回肠切除术）中，外科医生和第一助手站在患者的左侧。 第二个助手站在病人的腿之间。

• 患者

                               
登录/注册后可看大图

患者处于仰卧位，左臂沿着他的身体，右臂与身体成90°角度，他的腿稍微弯曲，被固定，并在马蹬。
- 左倾斜；
- 反垂头仰卧位;
- 压力区域受到保护;
- 气动加压袜;
- 胃管;
- 导尿管.

• 团队

                               
登录/注册后可看大图

1. 外科医生
2. 第一助手
3. 第二助手
4. 洗手护士

• 设备

                               
登录/注册后可看大图

建议使用腹腔镜超声进行适当的肝脏分期。
1. 麻醉机
2. 器械桌
3. 电子设备

7. 套针管
• 解剖标志

                               
登录/注册后可看大图

1. 肋缘
2. 髂前上棘 (ASIS)
3. 耻骨联合
4. 脐
A. 中线
B. 锁骨中线
C. 腋前线

• 套管针的类型和位置

                               
登录/注册后可看大图

根据外科医生和操作困难，端口的数量从3到5变化。 它们的位置也是可变的，但是我们的标准方法使用以下协议。
端口是根据以下出现的顺序编号的原理介绍（从P1到P5）。
光端口，0度范围, (P1) 在手术开始时放置在脐上方的中线上。 倾斜的腹腔镜 (30-45 度) 可能有助于调动肝曲。 经过腹腔的全景探测，光学端口 (P2) 放在下面的脐中线。
我们使用2个操作端口 (P3 和 P5), 和一个收回端口 (P4)。

8. 探查

                               
登录/注册后可看大图

腹腔检查：
在引入第一套管针之后，检查腹腔。 基于这种探索，决定是否在腹腔镜下进行操作，并且确定理想的套管针定位。 在该手术阶段转换为剖腹手术的适应症包括：
- 广泛粘连；
- 无法定位病变；
- 一个证据（T4肿瘤侵犯邻近结构）。
进一步的检查：
仔细检查腹腔是否存在继发性损伤或粘连。 还评估了便于手术的术前肠道准备的质量。

9. 暴露
• 气腹

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

由气腹引起的压力（12mmHg）产生手术空间，但也向内推动内脏器官。
完全控制此压力可确保良好的暴露。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

使用重力是缩回移动器官的最简单的方法。 通过将患者置于左侧横向倾斜，向上，使小肠和乙状结肠滑动到腹腔的左下部，大大有助于右结肠及其肠系膜的暴露。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

肠系膜上血管轴暴露在钝性回缩下面这些步骤：
大网膜朝向膈下空间回缩。 然后将横结肠升高以暴露横结肠下管的下方。
抓握器械不能直接用于结肠，而是在肠系膜或网膜褶皱上，但在肠系膜或网膜折叠伸缩前方横结肠系膜。

• 操作视野

[点击按纽展开更多->收起->回放]

经脐上针探查腹腔，腹腔镜（0°或30°）插入脐下套管。这允许良好的可视化的肠系膜根部，右结肠系膜、肠系膜上轴和横结肠系膜的基础。在这个位置，从回盲区域到横向结肠，可以完全观察腹腔，允许用0°腹腔镜进行90％的手术。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

将腹腔镜插入脐后位置有时有助于释放肝弯曲。 然而，这可以通过使用30度范围来避免。