胃食管反流病：治疗胃食管反流病的术后管理（中文图文演示）

英文版：胃食管反流病：治疗胃食管反流病的术后管理（图文演示）

1. 术后疼痛管理
目标:
治疗发病前的疼痛；
避免恶心和呕吐（额外的疼痛源和潜在的不利的手术修复）
->使用氟（氟哌利多注射剂®）在抗呕吐药物剂量

注意：对于健康的70kg患者，剂量是标准化的（当未指定为剂量/ kg）。

在麻醉诱导期间注射止痛剂氯胺酮剂量（0.5mg / kg，KETALAR）以拮抗NMDA受体。 （注意：这些剂量对患者的意识水平没有影响）。
在手术过程中实现良好的麻醉和镇痛。注射1mg的氟哌啶醇（DROLEPTAN）。
非阿片类镇痛药使用约30分钟。结束前麻醉：
NSAID（例如酮洛芬，50至100mg）（在这些剂量下没有副作用，特别是在止血时）;
1g直肠对乙酰氨基酚或2g对乙酰氨基酚PO。
盐酸曲马多（术后疼痛，首先100mg，然后在第一小时内每10-20分钟50mg，如果必要，在第一小时内总共最大250mg（包括初始剂量），然后每4-6小时50-100mg; 600 mg每日），每100mg盐酸曲马多含0.5mg氟哌啶醇以预防恶心
对于突破性疼痛，在恢复室中吗啡滴定（每5至10分钟2至3mg IV吗啡，直到达到疼痛评估的视觉模拟评分≤3）
预期恶心/呕吐，给予曲普利酮吗啡（0.5mg氟哌啶醇对10mg吗啡），
患者控制的镇痛（PCA）很少使用：如果是，Droperidol以上述剂量与PCA储库中的吗啡相关。
一旦恢复液体摄入，并且如果没有恶心或呕吐发生，则施用可溶性对乙酰氨基酚：每4-6小时1g。
继续定期NSAIDs（例如，每8小时口服50mg酮洛芬）。

这种镇痛方案已经证明在我们的服务有效。
术后肩痛的有效缓解尚未发现（目前正在研究中）。

2. 早期并发症
非特定的发病率变化在12%和16%之间（顶或肺部并发症或血栓栓塞）。
在全胃底折叠术后死亡率不明显，在系列中通常不存在。

Table 2 (Siewert and Stein, 1996)

作者（年） No. 胃底折叠术 发病率 死亡率 DeMeester et al. (1985) 100 13% 0% Shirazi et al. (1987) 150 15% 0% Mc Intyre et al. (1990) 117 14% 0% O’Hanrahan (1990) 125 - 0% Grande et al. (1994) 160 16% 2% Peracchia et al. (1994) 102 - 0% Munich TU (1996) 173 12% 0%

仅包括具有超过100个程序和长期随访的系列。

                               
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2.1. 胸内迁移

• 频率：约10%
  

• 什么时候怀疑：在剧烈的胸痛、呕吐和食物不耐受的情况下。
  

• 机制:
  
  • 缺陷的近似;
  • 未确诊的左气胸;
  • Large食管周围、纵隔淋巴清扫术。
    
• 做什么：
  
  • 患者胸部X光说明建立诊断胸内迁移，
  • 重新紧急操作，使基底组织重新回到腹部，缝合crura，并固定到crura的基底组织。
    
  
  
  
  
                                 
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2.2. 吞咽困难

• 频率：瞬时早期吞咽困难发生在40％至70％的患者中。
  

• 机制：这可能是由于位于胃食管交界处的术后水肿或由暂时性运动控制问题引起的。
  

• 做什么：
  
  • 监控，
  • 术前告知患者是否需要适应饮食。
    

                               
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2.3. 胃神经综合征

• 肠胃神经官能症的症状 腹胀、胃排空延迟、腹泻
  

• 机制：这可能是迷走神经损伤的结果。
  

• 做什么：预防：操作期间两种神经的识别和隔离。
  

3. 失败
经过20年的随访，熟练外科医生完成的基础应用治疗了85％至95％的患者的GERD症状。
基础的失败的特征在于：

• 持久的副作用，影响生活质量（吞咽困难（一），气体膨胀综合征（B）、腹泻（C）：4%至15%），
• GERD的症状持续存在或复发。
  

表3：腹腔镜底折叠术成功率（随访）。

作者（年） No. 底折叠术 成功率（回流控制） 长期副作用 DeMeester et al.(1985) 100 91% 13% Shirazi et al. (1987) 150 95% 4.6% Mc Intyre et al.(1990) 117 86% 12.8% O’Hanrahan (1990) 125 90% 15.2% Grande et al. (1994) 160 92% 9% Peracchia et al.(1994) 102 90% 7% Munich TU (1996) 173 91% 8%

仅包括具有超过100个程序和长期随访的系列。
3.1. 持续性吞咽困难
3.1.1. 失败：持续性吞咽困难

• 频率：
  

吞咽困难的发生率从3％到12％，在6至30个月的术后随访期。

Table 3.1.1: 腹腔镜胃底折叠术结果（短期随访）。

作者/年 随访（月） 吞咽困难（%） Halleback (1994) (3-9) 7% Hinder (1994) 12 6% Pitcher (1994) 7.7 7% Swanstrom (1994) 13 5% Anvari (1995) 6 4.7% Dallemagne (1995) 16.2 12% Fontaumard (1995) 6.2 7.4% Patti (1995) 12 7% Gotley (1996) 12 9% Hunter (1996) 17 3% Legrand (1996) 23 6.3% Watson (1996) 12 11% Wu (1996) 17 4% Coster (1997) 22 6%

3.1.2. 失败：持续性吞咽困难

• 机制:
  

消化性狭窄（预先存在的）

• 做什么：
  

扩张

                               
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3.1.3. 失败：持续性吞咽困难

• 机制:
  

胃底折叠太长

• 做什么：
  
  • 以内镜扩张术开始，有效率超过50%，
  • 在3次扩张后失败的情况下，重新操作。
    
  
  

对吞咽困难的再手术需要灵活的策略，这取决于原因是紧张的胃底折叠还是紧张的食管裂孔。
一旦暴露出间隙，并且在食道和裂孔之间向前切开一个空间，一个大的（52French）探针通过胃食管接合处。
如果存在阻力，或者裂缝在绷带周围紧，并且器械不能在食道和裂孔之间通过，则紧张间隙是可能的病因。 这通过向前分开间隙以在食道周围产生更多空间而容易地固定。
如果间隙是原因，然后，胃底折叠可分为沿包缝（使用内窥镜缝合器）：允许2个胃回落，然后作为后部部分基底重新缝合。

                               
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3.1.4. 失败：持续性吞咽困难

• 机制:
  

胃底折叠得太紧

• 做什么：
  
  • 以内镜扩张术开始，有效率超过50%，
  • 在3次扩张后失败的情况下，重新操作。
    
  
  

                               
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3.1.5. 失败：持续性吞咽困难

• 机制:
  

食管裂孔严重

• 做什么：
  
  • 以内镜扩张术开始，有效率超过50%，
  • 在3次扩张后失败的情况下，重新操作。
    
  
                                 
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3.1.6. 失败：持续性吞咽困难

• 机制:
  

Slipped Nissen

• 做什么：
  
  • 扩张是不有效的，
  • 重新操作（更广泛地解剖食管，创造软的Nissen）
    
  
                                 
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3.1.7. 失败：持续性吞咽困难

• 机制:
  

全部或部分胃底向纵隔移位

• 做什么：
  

重新操作（相同的程序，作为早期食管裂孔疝）

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3.1.8. 失败：持续性吞咽困难

• 机制:
  

无法识别的贲门失弛缓症

• 做什么：
  
  • 扩张，
  • 万一失败：Heller肌切开术
    
  
                                 
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3.2. 气体膨胀综合征
3.2.1. 失败：气胀综合征
Woodward et al。 描述于1971年的气腹胀综合征的概念腹部不适报告由某些患者抗反流手术后。
这种综合征结合腹胀，胃丰满感，早饱满，腹胀和气体增加。
这些症状通常是无害的。 然而，他们有时会丧失能力，使患者遗憾地经历了抗逆流手术。
其频率估计在1％和28％之间。

表 3.2.1: 腹腔镜胃底折叠术结果（短期随访）。

作者/年 患者 随访（月） 气体膨胀综合征 Halleback (1994) 41 (68%) (3-9) 28% Hinder (1994) 100 (50%) 12 13% Pitcher (1994) 70 (100%) 7.7 1% Swanstrom (1994) 82 (100%) 13 4% Anvari (1995) 85 (50%) 6 2.4% Dallemagne (1995) 126 (34%) 16.2 4.8% Fontaumard (1995) 117 (79%) 6.2 2% Patti, (1995) 68 (100%) 12 4% Hunter (1996) 126 (42%) 17 7% Legrand (1996) 301 (97%) 23 6.9% Wu (1996) 103 (98%) 17 25%

3.3. 腹泻
3.3.1. 失败：腹泻

• 频率：
  

发生在1%至7%的患者。

• 机制:
  

腹泻可以通过迷走神经损伤造成或可能加速胃排空后，胃底折叠相关。
它通常发生在进食后，类似于倾倒综合症。

• 做什么：
  

一般来说，患者不认为这种症状不能行动。
不需要治疗。

4. 症状的持续
这些失败是罕见的。
胃灼热在4周后在99％的患者中消失，在2年随访期后在超过90％的患者中消失。 当GERD再次变得病理性时，其复发通常与基底组织的恶化或消失有关。 两种治疗态度可能是合理的：
恢复长期PPI治疗，
重复手术，虽然这是一个重大的挑战，由于程序的复杂性。
对于重复手术，可以从胸部或腹部接近食管裂孔。
理论上，我们将倡导以前没有使用的方法。 然而，在实践中，外科医生倾向于使用他们最熟悉的方法，记住在选择重复程序时需要灵活性。

新的全胃底折叠仍然是首选的程序（Rieger，N.A。等人Br J Surg 1994; 81：1159-6）。
切除术与Roux-en-Y重建保留用于其中重复基底复位证明不可能的情况，或当它是患者的第三或随后的手术过程的情况下。