腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎（中文图文演示）

10. 套管针穿刺
• 标准的技术

                               
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在大多数情况下，采用4孔法。中转开放的方法，急性胆囊炎可能与肠梗阻或粘连。

• 光学

                               
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光学端口放置在脐区域（或在肥胖患者中更高）。

• 操作

                               
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两个操作套管被放置在右上象限和左肋下区域。 通过这些套管针引入抓握器，剪刀，钩子，解剖器和夹子。

• 牵引器

                               
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牵开器套管针放置在上腹部区域。
通过它引入抽吸冲洗装置。

• 可选的

                               
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第五可选的套管针可以放置在脐套管针和左肋下套管针之间的中间。 它用于在尾部拉动十二指肠结构。
当添加该第五可选套管针时，将上腹部套管针用于抽吸冲洗装置。

11. 仪器仪表
• 光学器件

                               
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除了直视透镜（0°）之外，还需要具有与HD相机结合的具有大景深的观测器。 推荐使用高质量的相机，因为它显着增加了在困难状态下解剖识别的可能性（Singhal T等人，2009）。

• 操作设备

                               
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大多数外科团队使用直径为5mm的仪器。

• 收回设备

                               
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必须使用无创伤的抓钳。 抽吸装置通常用作牵开器。

• 可选设备

                               
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超声波解剖器对炎症组织的有效性仍有待证明。

• 其他

                               
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12. 主要原则
这种外科技术的目的是在将胆囊从与邻近器官的粘连释放之后去除胆囊。
与选择性胆囊切除术相比，必须强调某些技术点：
1.胆囊的减压，使得其可以被最佳地抓住;
2.与胆囊壁接触进行解剖;
3.小心使用超声波烧灼;
4.手术野频繁抽吸冲洗;
5.胆囊大部分切除术在困难的情况下，仍然是有争议的： 然而，对于其他人在大范围炎症或纤维化的情况下仍然是一种选择，这可以排除Calot三角形的常规解剖（Michalowski K等人，1998; Singhal T等人，2009）
6.提取袋的系统使用;
7.胆囊床的引流（辩论）。

13. 探查
•检查腹膜积液

                               
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需要彻底探查腹腔以检查腹膜积液和相关病变。

• 炎症过程评价

                               
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腹部探查应评估：
- 胆囊的炎症状态和可能的坏死，
- 炎症扩散到肝十二指肠韧带（肝门）。
它应该搜索：
- 胆囊周围（到网膜，十二指肠，结肠等）的粘连的存在，
- 存在胆汁或脓液的集合。

14. 曝光
• 原则

                               
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手术部位的暴露是所有手术行为的第一步。 在AC中，通过与相邻器官的炎症粘连使该操作步骤困难。 首先，胆囊必须在右肝下区，然后在Calot的三角形水平。

• 右肝下区暴露
• 3种技巧

                               
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为了打开右肝下区域（由炎症粘连困难的操作），使用3种技术：
- 肝脏的悬浮;
- 使用重力，这自然地降低器官朝向骨盆;
- 在相邻器官上使用牵开器。

• 悬挂

                               
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经皮贯穿缝合是用来提升肝脏到圆韧带上方，提高曝光Calot三角形和肝蒂。它是通过下面的肋腹壁的悬韧带的右方。贯穿在肝圆韧带的下缘，线拉出的悬韧带的左侧，其角度接近。将纱布收紧在腹壁外侧的纱布垫上。

• 重力

                               
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病人是放在一个轻微的左倾斜陡峭的反位，导致器官下降到骨盆和左侧。

• 缩回

                               
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由于组织的脆弱的炎症状态，相邻器官的缩回必须是无创伤的。

• 胆囊颈部暴露
• 原理

                               
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在释放粘连之后，胆囊颈部的暴露是可能的。 这可以在胆囊减压之后实现，这允许外科医生正确地抓住胆囊壁。

• 减压

                               
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使用横向插入肋骨下方并通过胆囊底部的针（例如，Veress针），清空胆囊以获得细菌学样品（常规培养物）并使得能够用无创镊子进行适当的抓握。

• 释放

                               
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在炎症的前3至4天内容易实现粘连的释放。 大多数粘连涉及网膜，但它们也可涉及十二指肠和右结肠。 理想地，应当找到解剖平面，尝试最小化不必要的出血。

15. 解剖
• Calot的三角形

                               
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解剖Calot的三角形是操作的最精细的一步。 由于结石嵌顿将漏斗向肝十二指肠韧带移动，所以通常很难接近它。 炎症可诱导这些结构之间的粘连。

• 解剖进展

                               
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1. 漏斗
2. 胆管
一旦胆囊周围的炎症粘连被移除，Calot的三角形的解剖总是从胆囊颈部和胆囊管之间的可疑连接处开始。 它不应该从胆囊管和胆总管（CBD）的交界处开始，因为胆囊管有时很短，因此可能与CBD混淆。
胆囊管的解剖是在胆囊颈部朝向CBD的1cm处进行的。 在解剖Calot的三角形时，必须与胆囊壁接触。

• 技术洞察力

                               
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根据外科医生的偏好，他或她可以从各种用于解剖的器械中选择：单极钩电极，超声手术刀或钩，单极剪刀，解剖器或花生样拭子。
在AC中，炎症组织的存在总是使手术区域出血更多。 因此，需要采取以下措施：
- 使用高性能的光增强高清摄像机：推荐使用高质量的摄像机，因为它显著增加了在困难状态下解剖识别的可能性（Singhal T等人，2009）;
- 用抽吸装置频繁灌洗和清洗手术区域。

• 危险

                               
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电烙术只应选择性地使用，并非常小心。 在来自炎性组织的扩散性流出的情况下，由于水含量而导致电导率增加，而电灼的效率降低。 因此，危险在于增加与胆道接触的电功率（导致二次坏死或狭窄的风险）。

• 变异

                               
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在一个大的结石嵌在胆囊颈部使得进入Calot三角难以进行的情况下，在抽出胆囊内容物之后，可以打开胆囊颈部并且移除石结并将其放置在通过腹腔引入到腹腔中的塑料袋中通过套管针。
一旦外科医生已经从胆囊腔内识别出胆囊管的位置，可以开始解剖胆囊管和Calot三角的上方。 这在胆囊和肝十二指肠韧带之间的炎症粘连的情况下特别有用。

16. IOC: 技术
• 适应症

                               
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当怀疑存在CBD结石时，指示这一点。
它用于：
- 确定结石的位置，大小和数量，
- 评估肝内和肝外胆管的解剖学：解剖变异和CBD的大小。

• 胆囊管切口

                               
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胆管造影术通过沿着其前表面到从CBD的接合处约1cm的胆囊管的半周切口进行。 进行胆囊管切开术以避免由于胆囊管的瓣膜或褶皱而插入胆管导管的问题。 必须确定CBD的右边距。

• 操作台的位置

                               
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操作台被带回到平坦位置（即，从反向的低头仰卧位和左倾斜取出），并且稍微向右倾斜以使CBD向前移位。

• 胆管造影
• 导管介绍

                               
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使用刚性导引器将胆管导管经皮或通过右侧肋下套管针带到胆囊切开部位。 将其插入胆囊管内1至3cm并用夹子或抓紧器保持就位。

• 控制泄漏

                               
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通过胆管导管注射蓝色亚甲基染料，以确保没有渗漏。

• 3个步骤

                               
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胆道造影应该分三个步骤：
1.在放射学引导下，将几毫升稀释的对比剂注射到胆管中。 静态胆管造影能够检测CBD结石。
2.继续染料注射，直到获得完整的胆管造影。 执行第二张放射线照片以确认。 低头仰卧位可以促进肝内胆管的不透明化。
3.在低压下染料进入十二指肠的通路应通过第三张X光照片确认。

• 导管移除

                               
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移除胆管导管，并使用夹子封闭囊性导管。

• 结果

                               
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在胆总管结石的存在怀疑时，X线显示：
- 透亮的缺陷;
- 对比度的新月形阻塞;
- 胆管扩张;
- 对比剂没有通过十二指肠。
深入分析两者的结石和胆管的形态有利于胆囊或胆总管之间的选择方法。

17. 结扎和分割
• 方法

                               
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该手术步骤是精细的，并且由于组织的炎症常常是出血的。 有时在肝脏和胆囊之间没有解剖平面。 常规地，使用逆行方法进行胆囊切除术，但这将取决于手术发现和困难，这可能需要改变策略。

• 分割
• 胆囊动脉

                               
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胆囊动脉可以紧密地粘附到胆囊和肝十二指肠韧带。修剪前必须仔细解剖。

• 胆囊管

                               
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胆囊管的划分应尽可能接近胆囊，检查胆囊管远端是否存在结石。

• 逆行解剖

                               
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胆囊床的解剖可以使用钩电极或剪刀进行。 当致密的纤维组织存在于肝实质和胆囊壁之间时，这些仪器是有用的。 在主要炎症的情况下，胆囊从肝脏释放可能是困难的并且出血性的，因为切割平面几乎不存在，即使不存在。 当平面难以找到时，胆囊壁的一部分可以与肝脏保持接触。

• 胆囊床止血

                               
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为了实现胆囊床的止血，除了电烙术之外，有时需要使用可吸收的止血纱布海绵或“八字形图案”。某些术者使用其他方法，如氩束。

• 危险：扩大的胆囊管

                               
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结扎后，将胆囊管道与CBD隔开一段距离。
将夹子放在炎症性和经常扩大的胆囊管上是有风险的。 因此，必须小心使用夹子。
如果胆囊管的外部测量直径超过6mm，则其不能用最大长度为8mm的夹子封闭。 在这种情况下，我们建议使用带有体内或体外结的结扎（例如，手术环），或放置一对胆囊残端缝合。

• 变异：胆囊床解剖
胆囊和肝脏解剖平面难以识别（例10%），胆囊壁部分可与肝脏接触。在这种情况下，嵌入肝床中的胆囊壁的粘膜表面被烧灼。

18. 提取

                               
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在手术结束时，将胆囊置于保护性取出袋中，以避免在提取期间对腹壁造成任何污染。
在将左侧肋下套管针切口从10/11毫米增加到2至3厘米之后，最常在左侧的软骨下区域进行提取。 由于2层封闭，其优选为脐带切口，其似乎具有更好的质量和更可靠。

19. 程序结束
• 检查

                               
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在关闭腹壁之前，外科医生必须验证胆囊床区域中没有异常出血或胆汁渗漏，并且肝下和膈下间隙已经被适当地灌洗。

• 灌洗

                               
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胆囊床用生理溶液冲洗以从手术区域清除凝块并寻找胆汁渗漏或出血。 膈下区也必须灌注以防止膈下脓肿。

• 引流

                               
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使用12至15弗伦奇多穿孔硅树脂排出管（其尖端接触肝十二指肠韧带）可以进行右肝下部区域的引流，以防止胆囊床中的血块，并排出任何术后胆汁渗漏。

SFCD的建议（Mutter，1999）
在胆囊切除术用于急性胆囊炎后，肝床的引流不是强制性的，而是应该根据止血和胆汁淤滞的程度根据具体情况决定。

• 关闭

                               
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在确保不存在顶壁出血之后，可以在直接视觉下取出套管针并且关闭套管针切口。
对于5mm切口，仅闭合皮肤。 测量10mm或更大的切口在深层肌筋膜层和皮肤层都闭合。