腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎（中文图文演示）

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英文版：腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎（图文演示）

摘要
急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的描述涵盖了用于治疗急性胆囊炎的外科手术的所有方面。
手术室设置、患者和设备的位置、使用的仪器进行了详细描述。 外科手术的技术关键步骤逐步介绍：探查、暴露、解剖、术中胆道造影、结扎和分离、提取。
因此，这种操作技术被很好地标准化以用于管理这种状况。

1. 介绍
急性胆囊炎（AC）是急性腹部的最常见的病因之一。 必须及时作出决定。
使用腹腔镜检查急性胆囊炎越来越少有争议。 事实上，许多出版物已经证明，与开放性胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术目前越来越频繁地用于治疗急性胆囊炎，包括低死亡率，较短的住院时间和较低的成本（Csikesz NG等人，2008） 。 大多数出版物支持这种方法，即使对于老年人（Uecker J等人，2001）以及对于怀孕患者（Chiappetta Porras LT等人，2009）。
目前，在熟练的腹腔镜外科医生的手中，腹腔镜胆囊切除术AC似乎是安全和可行的，具有可接受的手术时间。
必须强调几个技术要点。

2. 解剖
• 位置

                               
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注意：解剖学部分与胆囊疾病的所有章节完全相同。
胆囊位于右上象限，位于肝段IV和V节交界处.
在胆囊底一般是位于右肋缘下。
在积水或低位的肝，胆囊的底部可能下落到右髂窝。

• 局部解剖学

                               
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1.肝
2.胃
3.小网膜
4.胆囊
5.肝曲
6.大网膜

• 局部解剖学

                               
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1.底
2.体
3.漏斗
4.胆囊管
5.肝总管
6.胆总管

• 血管供应

                               
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1.胆囊
2.胆囊动脉
3.Mascagni淋巴结
4.肝固有动脉
5.腹主动脉
6.门静脉
7.胃十二指肠动脉

3. 病理解剖学

                               
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在AC中，由于胆囊的胆囊管或颈部的长期阻塞，存在胆囊壁的急性炎症。 它还可以作为结石传递的炎症反应发生。
通常可以在胆囊周围发现炎症性粘连到相邻器官，例如十二指肠，右结肠和更大的网膜。
我们区分：
- 卡他性急性胆囊炎;
- 脓性胆囊炎;
- 坏疽性胆囊炎。

4. 解剖变异 I
• 胆囊动脉变化

                               
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胆道脉管系统的解剖学从一个病人到另一个病人是高度可变的，特别是具有右肝动脉和胆囊动脉。
对可能遇到的各种异常的良好的工作知识将有助于识别重要结构并防止术中并发症。

• 双胆囊动脉
• 变异 1

                               
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双胆囊动脉; 均来自胆囊三角的正常右肝动脉

• 变异 2

                               
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双胆囊动脉; 一个后 - 下和一个前 - 上的胆囊管

• 变异 3

                               
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双囊动脉；胆囊管均优于胆囊管

• 胆囊动脉的起源
• 变异 1

                               
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胆囊动脉起源于肝固有动脉

• 变异 2

                               
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胆囊动脉起源于正常肝左动脉，胆囊三角

• 变异 3

                               
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胆囊动脉起源于腹腔干，前上 - 胆囊管

5. 解剖变异 II
• 肝内胆管

                               
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1.胆总管
2.胆囊
3.胆囊管
4.右肝管
5.左肝管

• 右肝管 I
• 重复

                               
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-独特的右肝管（53%例）
-右肝管重复畸形（47%例）
RL：右侧管
转：右正中的管
Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intra-hepatic biliary ducts. Paris: C.Couinaud, 1981.

• 分支

                               
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- 上部胆管分叉（10%例）
- 右旁（前）管右侧（后）左肝管

• RL管的尾部入口

                               
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- 尾侧入口右侧（后）管道进入主通道（6％病例）

• RPM管道的尾部入口

                               
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- 右侧旁正中尾入口（前）导管进入主通道（20％病例）

• 右肝管 II
• RL导管左入口

                               
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- 右侧（后）管进入左肝管（2％病例）

• RPM管道左入口

                               
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- 右前叶（前）管入口进入左肝管（6％病例）

• RL管的节段分支

                               
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- 高位胆管四分支 （1.5％病例）
- 节段性分支（VI和VII）扇形分支（正中）左肝管

• RPM管道的节段分支

                               
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- 上胆道汇合的分支（1.5％的病例）
- 节段性分支（V和VIII）扇形分支（外侧）左肝管

• 左肝管
• 分解

                               
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- 常见干II和III，在80％的病例中为第IV节的单独分支
- 常见的第三和第四部分和一个单独的分支，第二部分复制左肝管（20％的病例）

• 管：独特的分布 II, (III IV)

                               
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- 独特的管道，分布 (III IV) 和 II (10% 的病例)

• 重复：分布 (II, III), IV

                               
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- 重复，分布 (II III) 和 IV ( 7% 的病例)

• 分布 II, (III IV)

                               
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- 重复，分布 (III IV) 和 II (3% 的病例)

6. 解剖变异 III
• 肝外胆管的变化

                               
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一个健全的，工作知识的解剖变异将有利于术中识别的各种导管结构。此外，严格按照暴露和解剖的基本规则，以及掌握腹腔镜技术，将进一步保护潜在的严重并发症的外科手术。

• 胆汁和副肝管 I
• 解剖

                               
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• 变异 1

                               
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胆囊管插入右侧（后）段

• 变异 2

                               
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Luschka管

• 变异 3

                               
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Luschka管

• 变异 4

                               
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直接引流到右侧的胆囊（后）段和右旁（前）段

• 胆汁和副肝管 II
• 解剖

                               
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• 变异 1

                               
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胆囊插入副右肝管

• 变异 2

                               
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先天性胆囊管缺失

• 变异 3

                               
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低联合肝管

• 胆囊管交界处的异常
• 解剖

                               
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• 变异 1

                               
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前交叉，左插入

• 变异 2

                               
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后交叉，左插入

• 变异 3

                               
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较低的插入

7. 解剖变异IV
• 形态因素

                               
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患者的形态学特征可能需要基本技术的适应。
肝右叶肥大或过大的胆囊在解剖过程中会出现困难。在这些情况下，收放针的位置可以调整，以允许存取的改进的肝下区。

• 胆囊异常定位

                               
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在极少数情况下，胆囊可位于肝实质内。

8. 适应症
适应症
入院时炎症的临床症状：
- 高于37.5℃的高热;
- 恶心或呕吐;
- 右侧下腹部或上腹部严重疼痛。
超声波证据：
- 增厚的胆囊壁（> = 4mm）;
- 扩张胆囊
- 当引入超声波探头时，美国Murphy's征的标志。

相对禁忌症
- 患者ASA 4（濒死）或急性钙化胆囊炎的重症监护病房（经皮胆囊切开术可能是这些危重患者的一个很好的选择）;
- 坏疽性胆囊炎（脓肿）;
- 长期AC（10天以上）：这一点仍然有争议，因为许多最近的评论发现早期腹腔镜胆囊切除术安全，因为它缩短了住院时间，提高了生活质量，并且与延迟腹腔镜胆囊切除术相比并不伴随更多的并发症（Wilson E et al。，2009）。
- 外科医生在腹腔镜检查中的有限经验。

手术时间：
多年来，人们一直争论，用于治疗急性胆囊炎的手术方法，无论是手术方法（开放式还是腹腔镜式），都应该早期进行，或者在症状发作后延迟。 目前，大多数研究表明，平均来说，早期腹腔镜胆囊切除术比延迟方法更便宜。 关于生活质量的结果似乎改善了（Wilson E等人，Br J Surg，2009）。 关于手术结果，急性胆囊炎的腹腔镜治疗与转化率（10-15％相对于1-2％）增加相关，但与术中或术后并发症的较高的发生率无关（Michalowski K et al。，Br J Surg，1998; Csikesz NG et al。，Surgery，2008）。

9. 手术室设置
• 患者

                               
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美国审稿人注：手术室设置已由欧洲作者描述。 标准的美国设置已添加在字幕美国学校的位置。

患者以通常的方式准备和覆盖：
- 标准皮肤准备;
- 无菌区;
患者放置：
- 仰卧位;
- 左臂90°;
- 右臂沿着身体;
- 腿外展。


• 团队

                               
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1. 主刀医生位于患者的腿之间。
2. 第一个助手在病人的左侧。
3. 第二个助手通常是病人的右手，在第一个助手对面。

• 设备

                               
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1、放射性设备（可选）
2、腹腔镜组
3、麻醉机
4、腹腔镜单位（可选）
5、仪表台
6、电烙器
7、操作台

• 美国学校的位置
• 患者

                               
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患者放置：
- 仰卧位;
- 没有绑的腿;
- 右手臂沿着身体。

• 团队

                               
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1.主刀医生站在病人的左边。
2.第一助手站在病人的右边。
3.如果需要第二助手，他或她就站在病人的右边。