腹腔镜改进HILL胃镜：«SNOW »技术（中文图文演示）

英文版：腹腔镜改进HILL胃镜：«SNOW »技术（图文演示）

抽象
在腹腔镜下改良食管胃固定术的描述：“SNOW”技术涵盖用于治疗胃食管反流的外科手术的所有方面。
手术室设置、患者和设备的位置，使用的仪器进行了详细描述。 外科手术的技术关键步骤是一步一步的方式：暴露，调动食道，缝合脚，食管胃镜。
因此，这种操作技术被很好地标准化以用于管理这种状况。

1. 介绍
Hill胃镜（Hill，Ann Surg，1967）旨在恢复正常的生理性抗反流机制，而没有不良反应和低复发率。
我们的开放手术技术自1987年以来已经标准化，并且自1991年以来已经针对I型和II型食管裂孔疝进行腹腔镜检查。

2. 解剖
• 抗反流区

                               
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1.小网膜
2.肝左叶
3.食管裂孔
4.隔膜
5.胸膜
6.脾
正常的“抗反流区”解剖（ARZ）由2至5厘米的食道段组成，其固定在通过韧带附件到隔膜，肋骨和胃的间隙下方。 维持这些结构之间的正常关系对于抗回流机制的完整性和功能是必要的。

• 膈 /胃的附属

                               
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1.三角韧带
2.膈食管韧带
3.胃膈韧带
4.胃脾韧带
5.胃短血管
6.左肾
7.Toldt's筋膜
8.膈肌脚

• 机制
• 原则

                               
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1.前迷走神经
2.小网膜（切断）
3.膈
4.主动脉
5.食管胃角
6.胃的贲门
在具有完整ARZ解剖的患者中可以证明两种主要的一致性抗回流机制：
- 胃食管阀（EGV），
- 食管下端“括约肌效应”（LESE）。

• 胃食管阀

                               
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在具有完整ARZ解剖的患者中可以证明两种主要的一致性抗回流机制：
- 胃食管阀（EGV），
- 食管下端“括约肌效应”（LESE）。

• LES效应

                               
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在具有完整ARZ解剖的患者中可以证明两种主要的一致性抗回流机制：
- 胃食管阀（EGV），
- 食管下端“括约肌效应”（LESE）。

• 膈

                               
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1.右脚
2.左脚
3.脚交叉
4.脚腱
5.正中弓状韧带
6.主动脉

3. 分类
• 食管裂孔疝

                               
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1.胸段食管癌
2.胸腔
3.右脚
4.左脚
5.腹段食管
6.胃底
食管裂孔疝引起胃食管反流病（GERD）。

• I型裂孔疝
• 分类

                               
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I型，或滑动性食管裂孔疝，具有完整的减弱的膈食管韧带。
它们可以根据3个解剖学不同的进化阶段进行子分类。

• 阶段1

                               
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当腹部食管穿过间隙移动时，胃食管交界处（GIJ）和胃保持在下方，则发生滑动性食管裂孔疝。
为腹段食管发生移动时，EGV由于食道胃角的扩大而消失，并且LESE由于解剖关系和外部压力的损失而减少。
在内镜或钡剂研究中可能不值得赞同。
这就解释了GERD的报告无食管裂孔疝。

• 阶段2

                               
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阶段2滑动性疝气发生在胃食管连接处和胃在隔膜上方移动时。
EGV可以在隔膜上重整，防止回流。
这可能解释了没有GERD的滑动性疝气疝的报告。

• 阶段3

                               
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阶段3滑动性食管裂孔疝有食管缩短与上述疤痕性膈胃食管交界处固定。
真正的3期裂孔疝是罕见的。

• II型裂孔疝

                               
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II型或食管下食管疝，通过膈食管韧带中的缺损发生。
胃食管连接处仍然保留在腹腔中。

4. 适应症
本程序的适应症如下：
- I和II型疝；
-不耐受或不连续治疗（治疗GERD所需）；
胃食管反流病-并发症（出血、溃疡）。

5. 手术室设置
• 病人

                               
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- 全身麻醉;
- 仰卧位;
- 腿内收（放在一起）;
- 反向低头仰卧位（不是强制性的）;
- 双腔胃管;
- 导尿管（非强制性）。

• 团队

                               
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1.外科医生站在病人的左边。
2.助手站在病人的右边。
3.擦洗护士站在外科医生的左边.。

• 设备

                               
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第一个监视器是外科医生使用的。
第二显示器由助手使用。
腹腔镜和视频装备在病人的右边。

6. 套管针穿刺
• 解剖标志

                               
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1.剑突
2.肋缘
3.中线
该程序用5个套管针（三个10mm的套管针，两个5mm套管针）进行。
一个重要的原则是放置端口，以防止仪器彼此干扰。

• 套管针

                               
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端口A的尺寸为10mm，容纳腹腔镜并且定位在脐上方的中线上。
端口B的尺寸为5mm，容纳抓握钳并位于右上象限。
端口C的尺寸为10mm，容纳肝脏牵开器并且位于右肋下区域。
端口D的尺寸为10mm，容纳无创伤的抓紧器并位于左肋下区域。
端口E尺寸为5mm，容纳解剖和缝合装置，并且位于左上象限。

7. 仪器仪表
• 仪器

                               
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A：30°或45°腹腔镜
B：抓钳
C：肝牵开器
D：无创伤钳
E：钩子解剖器、剪刀、抽吸冲洗装置，持针器

• 光学装置

                               
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A: 30°或45°腹腔镜

• 操作设备

                               
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B：抓钳
E：带钩解剖器、剪刀、抽吸冲洗装置，持针器

• 收回设备

                               
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C：可重复使用的肝脏牵开器，一次性肝脏牵开器
D：无创伤钳

• 可选设备

                               
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8. 主要原则
腹腔镜胃固定术旨在恢复山正常解剖和生理的抗反流机制。它涉及到：
-腹食管游离；
-食管后成形术；
-后胃粘膜下降至膈的起源；
-通过缝合到隔膜的胃来重建他的角度。

9. 曝露
• 反向低头仰卧位

                               
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反向的趋势位置导致腹部器官的自发降低，给予手术野更大的暴露。 但是，这不是强制性的。

• 胃的间隙

                               
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放置双腔胃管以减压胃。
它在重新近似的缺损的开始被去除。

•减少疝

                               
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肝和镰状韧带收缩。
通过操作套管针并通过抓紧器减少疝。