腹腔镜子宫全子宫切除术的良性条件：标准技术（中文图文演示）

10. 处理附件
• 全子宫切除术

                               
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非保守性全子宫切除术：
第一助手应抓住卵巢，并且悬吊卵巢的悬韧带。 韧带被烧灼并且由外科医生接近卵巢分开。 一旦血管蒂已经分裂并且在其被完全分开之前，牵引松弛并实现止血。 一旦分裂完成并且韧带已缩回，止血被控制。 此过程以相同的方式执行到右侧。

• 间接性子宫切除术

                               
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在间接性子宫切除术（保留输卵管和卵巢）的情况下，可以使用连续的双极烧灼和分裂将附件烧灼并分开至子宫近端。
对于理想的烧灼，最好将功率设置为35瓦，并增加曝光时间。 高度提示线性抓紧器。 应使用蓝色墨盒（大小闭合等于1.5毫米）。 理想地，抓持器通过位于中心且向上的12mm套管针引入。 通常，一个盒仅足以横切附件。 通常，残留的腹膜应该被切割以完全分离。

11. 膀胱切除

                               
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子宫被推向头部。它稍向后倾斜。外科医生使用镊子来向下/向下压在膀胱上，从而形成折叠显示出膀胱的下边缘（距离结合部膀胱 - 子宫峡部约1cm）。使用无损伤钳，由第一助手抓住膀胱褶折（膀胱的下边缘）;然后尖向上，显示解剖平面。
分割应在严格垂直于子宫的平面中进行，而子宫由第二助手向上推动以避免任何膀胱损伤。
这种外科手术与子宫牵引的组合在子宫打开时打开膀胱和阴道之间的解剖平面。一旦创建解剖平面，继续解剖膀胱尾部。 2个内部膀胱柱（vesicouterine韧带）由向上牵引膀胱上;他们被烧灼和分离。这种操作有助于将输尿管向远端放置。它们横向于膀胱内柱。

12. 准备/子宫附件
• 后叶解剖

                               
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一旦附件被处理，子宫蒂可以接近。 首先后叶解剖。 子宫首先被推向头部和右边。 第一个助手抓住左圆韧带的残端并将其提起。 在全子宫切除术的情况下，对附件的牵引可能是首选的。 后腹膜上的牵引通过外科医生实现，其在后腹膜和宽韧带的起源之间引入双极钳夹器。
使用抓持器的解剖继续朝向接近后腹膜的左子宫骶韧带。 然后分离左子宫骶韧带。 这个步骤可以通过子宫的弯曲更容易地执行。 子宫动脉的可视化，与后方阴道穹窿主韧带的释放（下部分的子宫旁组织）。
然后外科医生向前进入子宫蒂。子宫稍微向后倾斜并向上推。所有的子宫蒂前面的组织已经被烧灼和分离，从内部膀胱支柱开始。
在此操作步骤结束时，子宫蒂突出于子宫峡部侧表面，前方和后方的阴道穹窿之间。由于解剖现在完全横向的蒂，输尿管是远端的。
对右侧执行相同的技术。子宫被推到左边，第一个助手跟踪子宫向左跟随圆韧带的残端。在这一方面，仪器角度和运动通常是不够的。仪器的定位应转向：双极烧灼所使用的第一助手，剪刀通过中央套管针传递和抓紧器穿过左侧套管针导入。外科医生通过保持正确的圆韧带的残端施加在子宫牵引，并且一个类似于由外科医生进行的方法是由助手向左进行。外科医生保持对制动踏板的控制。
两个右和左子宫蒂的准备现在完成。在该手术步骤结束时，输尿管远离子宫动脉的上升分支至少4cm，其中实现止血。

应遵守几个原则以避免输尿管损伤：
- 如前所述的剥离; 子宫血管应该在前、后、侧面解剖;
- 应在子宫动脉上行分支进行烧灼;
- 烧灼时间应尽可能有限。 短期和反复的烧灼应该优先于冗长的烧灼;
- 烧灼诱导组织对电流的抵抗，并且应当进行分离以去除这种组织; 烧灼应在非烧灼组织上进行。

• 子宫动脉分割

                               
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技术上为左动脉蒂，子宫由助手向右牵引，而插管被向头侧和向右推动。 在其上升分支的水平处，子宫蒂可由外科医生的双极钳通过左侧端口完全抓住。
实现全面的烧灼，外科医生还坚持使用剪刀逐层解剖。 蒂逐渐分离。 周围子宫丛的静脉完全烧灼，并且动脉被烧灼和分裂。
继续向前和向后切开以便降低正好在阴道穹窿边缘下方的蒂。 这是一个纯粹筋膜内子宫切除的例子 。
在这个阶段，烧灼并分开主韧带的其余附件。
对右蒂进行相同的技术。为了输尿管的安全，双极钳位器应在助手的手中。蒂应在其上升部分的水平处以直角分开，因此减少任何输尿管损伤。外科医生总是保持对制动踏板的控制。
其他技术结扎分离：
子宫蒂的控制也可以通过结扎或夹子应用来实现。使用结扎，不需要完全解剖动脉。
一旦蒂如前所述被解剖，就实现了安装在弯曲的30mm针上的聚乳糖0缝合线。线应该向前推进到左蒂，并向后推进到右蒂。
针头应该从解剖的阴道部分的角度向前穿过，从后面穿过，后方不应太多，辟开阴道后方血管。如果不是，则需要在筋膜平面内进行螺纹切削。
夹子应用需要动脉所有方面的解剖。
有两种选择：保持接近上升分支或当动脉远离子宫时横向移动。
在上升分支的水平，应该对动脉周围运行的静脉进行重复的灼烧。然后进行重复的划分，以暴露动脉和修剪它。
侧向到子宫、静脉和动脉更容易分离。由于接近输尿管，解剖应该以最少的烧灼进行。
在所有情况下，夹子闭合应在视觉引导下实现。动脉应部分分开，以检查夹子应用是否有效。

13. 阴道开放与分开

                               
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在该过程的这个阶段，子宫不再血管化并变成白色。机械手的360°阀显示子宫血管蒂解剖尾部至阴道穹窿。
将密封的装置引入阴道。设备的3个盘应该在阴道内。阴道应该由外科医生在360°以上打开。阴道越开越多，第二助手失去对子宫插管的控制。理论上，它更容易从子宫的后表面开始。第二助手执行与子宫的前弯结合的前倾。后穹窿形成凸起，其容易使用单极烧灼通过左套管针打开。单极电烙术用于安全地分割穹窿的前部、左侧和后部。第二助手暴露穹窿部，使阀门沿与分离相同的方向旋转。在外科医生完成分离之前，应该进行瓣膜的旋转，直到瓣膜的角度。相反，如果瓣膜移动离开穹窿，它将进入腹腔。

14. 子宫切除术和阴道闭合
• 提取标本

                               
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一旦子宫被释放，外科医生有两个选择：
- 子宫的大小是规则的，并且其提取容易通过阴道切开术实现。 第二助手将子宫置入阴道，因此气腹的通畅被建立，阴道袖口被调动闭合。
- 或者相反，子宫应该首先切碎，然后去除。 在这种情况下，过程使用阴道路径结束。 然后将子宫平分或子宫内膜去除，子宫体积减少也可以进行。

• 阴道闭合术

                               
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闭合可以使用阴道途径或腹腔镜进行。在前一种情况下，将填充有包装的手套放置在阴道中以维持气腹。
当腹腔镜用于阴道闭合时，使用安装在弯曲的30mm针上的0或1.0号聚乳糖缝合物。通过左套管针引入，针身前持针器可以把握它的驱动。针由外科医生通过阴道的上边缘向内移动到阴道切开。然后，当针头旋转半圈时保持到阴道边缘。助手移动后边缘，并且针被驱动通过它。
完全转阴道完全止血是至关重要的。八线圈的图形由外科医生执行。螺纹的移除相当容易。向右和向左执行半结。两个图的八个缝合线投掷并绑定到阴道切口的每一侧和中间。第三针被投掷在前后筋膜和子宫骶韧带。最后一针是必不可少的，因为它有助于重新创造宫颈环。
子宫或阴道通畅手套允许控制去除。在少数情况下，可能需要一个中央缝合，以实现阴道关闭。
灌洗操作现场完成该程序。双极电凝可用于控制阴道部分的出血。然后可以控制输尿管。

15. 结论

                               
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这里描述的操作协议显示腹腔镜子宫切除术是可重复的，可以安全地执行。 根据最近开发的新的外科腹腔镜技术，更好的器械将很快可用，并且这些技术将变得更安全和更快地执行。
在1989年推出，只有在1995年引入子宫操纵器，腹腔镜子宫切除术已经成为一个很好的标准化和容易重复的手术过程。
所描述的技术原理的集成和符合允许安全地再现腹腔镜子宫切除术并且具有完全可接受的手术时间。
即使目前腹腔镜方法可能不被认为是一线选择，它应该是盆腔手术治疗方式的一部分。

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