腹腔镜治疗巨大肾囊肿性包虫病1例病例分析

一、引言：
包虫病是一种细粒棘球绦虫寄生虫的幼虫引起的。孤立肾的参与是非常罕见的。手术是主要的治疗方法，经典的是通过开放的方法与保留肾脏是可行的。描述了一个青壮年的男性患者，行腹腔镜手术治疗巨大肾包虫囊肿的病例。

二、肾脏解剖知识回顾：

肾脏是成对的器官，大部分位于肋骨下方。左肾比右肾稍微靠近头端(差距约1.5 cm)，且通常比较小。
在后方，两个肾脏和腰肌、腰方肌、腹横肌的筋膜腱接触。在上方，直接与横膈的后方接触。
肾脏上端：正好在第12对肋骨上方
下端：第三腰椎体
肾门：第九肋软骨轴端，离中线约5 cm 处
1.下腔静脉
2.主动脉
3.腰大肌
4.腰方肌
5.腹横肌的筋膜腱
6.横膈

左肾：

左肾上半部被网膜囊的腹膜壁层包覆，中间部分直接和胰脏与脾脏血管接触，下半部则为腹腔的腹膜所包覆。
1. 左肾上腺
2. 胃
3. 脾
4. 胰脏与脾脏血管
5. 小肠降结肠

右肾：

右肾大部分在前方和肝脏右叶接触，右肾凸面为腹膜壁层所包覆。
1. 右肾上腺
2. 十二指肠下降部分
3. 肝脏右叶
4. 右结肠弯小肠

静脉：

左肾静脉通过主动脉前方，直接到达上肠系膜动脉上方远程，在其流入腔静脉之前，可能通过下肠系膜静脉；左肾上腺静脉和生殖腺静脉流入左肾静脉，在肾门外成直角；右肾静脉的源头稍微更远一点，此静脉通常颇短。
可在两侧发现在肾静脉后方表面的直接腰部分支。
肾脏血管系统包括许多大的实质组织内血管吻合，因此，肾静脉绑扎并无绝对需要。
1. 右生殖腺静脉
2. 右肾静脉
3. 右肾上腺静脉
4. 左肾上腺静脉
5. 左肾静脉
6. 左生殖腺静脉

动脉：

左肾动脉在左肾静脉后方，胰脏本体和脾脏血管处。
右肾动脉比较长。往后流入腔静脉和右肾静脉。.
当它们穿过肾门，每一动脉分成4 或5 条分支。
在此分割之前，升高的一条或数条小分支形成输尿管的血管。
肾动脉的分支是末端动脉。绑扎它们会导致该区域血管的梗塞。
1. 右肾动脉
2. 左肾动脉

三、病例图示：

腹腔镜治疗巨大肾囊肿性包虫病1例病例分析

图A- 冠状切口增强的CT腹部显示右肾的18cm CE3a 包虫囊肿。

腹腔镜治疗巨大肾囊肿性包虫病1例病例分析

图B- 腹腔腹腔镜观察到的包虫囊肿。

腹腔镜治疗巨大肾囊肿性包虫病1例病例分析

图C- 通过气腹针头吸入和灌注 。

腹腔镜治疗巨大肾囊肿性包虫病1例病例分析

图D- 在腹腔镜袋中移除整块内囊。

最近治疗小包虫囊肿，微创手术技术也有报道。也有研究报道腹腔镜下成功治疗一个巨大肾包虫囊肿案例。

病例报告一位中年男性，非特异性右腰部疼痛2年左右。调查包括尿分析，原虫病阴性。血清肌酐水平为1mg / dl。间接血凝素检测脂质间接抗体是阳性的，并且完全血细胞计数显示嗜酸性粒细胞增多为16％;因此决定进行进一步检查。

对胸部、腹部、肝、肾实质及邻近腹部器官和骨盆进行CT扫描，其显示18.8 、15 、16厘米ce3a肾包虫囊肿（图A）。

在诊断时，病人开始口服阿苯达唑400毫克每日两次。然后决定继续进行腹腔镜腹膜透析囊肿。该程序在全身麻醉下进行，患者处于左侧卧位。使用开腹Hasson技术在脐建立气腹。将三根5mm的腹腔镜套管针插入肋下边缘和右下象限。初步检查后，在右肾区域观察到严重的炎症（图B）。

通过解剖网膜的附件到肾，然后沿白线解剖，以显露结肠区囊肿。使用溴棕三甲铵纱布保护外科手术区域。接下来，使用大口径的Veress针刺穿并从囊中抽出200ml的液体（图C）。

随后注射两百毫升的溴棕三甲铵，以在两个连续的囊肿间隔内灌注15分钟，然后完全清空囊肿内液体。通过小心地剥离包囊，从囊肿包囊层开始，达到内囊层后，将其一起除去并且放置在Endo Catch袋中（图D）。

进行剩余囊壁所有边缘的烧灼，并且使用2-0 Vicryl缝线将网膜贴片缝合在囊肿床上。患者的术后疗程平稳。给予三个周期的阿苯达唑（10mg / kg，分两次），每个周期持续4周，随后休息一周。在随访4个月后，腹部的CT扫描显示没有复发。到目前为止，病人健康状态良好，没有复发。

四、心得：
包虫病的预后取决于包虫囊的部位、大小以及有无并发症等因素。脑及其它重要器官的棘球蚴病预后较差。多数包虫病感染者可能是无症状的，未被认识。狗是主要的最终宿主，而绵羊是最常见的中间宿主。人类被认为是一个偶然的中间宿主，被意外误食的绦虫卵感染。这种疾病可以发展到任何器官，但最常见的是影响肝脏（60 - 70%）和肺（20 - 30%）。孤立肾的参与是非常罕见的，构成2–4%所有包虫病，手术是主要的治疗方法。
在畜牧地区广泛进行环境卫生宣传，儿童期应有良好卫生习惯，避免接触患病动物，勿食不洁的食品和生水。对牧犬要定期进行药物驱虫，以消灭传染源，并扑杀牧区内野生食肉动物。此外可采用虫苗注入法，使终宿主产生免疫力。
棘球蚴病为人兽共患疾病，中间宿主包括家畜和野生动物，其预防不仅是生物学范畴内的一个复杂问题，而且也是一个严重的社会问题，应采取综合措施。