腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤（中文图文演示）

英文版：腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤（图文演示）

摘要
腹腔镜治疗良性卵巢肿瘤的描述涵盖了良性卵巢肿瘤的外科手术的所有方面.。
手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进：腹腔囊肿切除术，附件切除术，结果/并发症。
因此，这种操作技术被很好地标准化以用于管理这种状况。

1. 简介
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卵巢肿瘤经常发生。目前，除了临床研究方案，只有良性卵巢肿瘤在腹腔镜下进行治疗（Mettler et al。，1997）。 因此，术前检查必须彻底，必须仔细进行腹腔镜评估，以避免治疗未预期的卵巢癌。
在年轻女性中，治疗通常是保守的（囊切除术），为患者保留生育功能是必不可少的。 在老年或绝经后妇女中，治疗通常是根治性的（（子宫）附件切除术）。

2. 解剖
• 局部解剖学
• 附件

                               
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1. 卵巢固有韧带
2. 卵巢
3. 腹膜 - 卵巢韧带
4. 卵巢悬韧带
5. 卵巢伞
6. 壶腹
卵巢是位于骨盆两侧的配对器官。 它是杏仁形状，尺寸为4x2x1厘米。
每个卵巢通过其上极从盆腔壁悬挂，通过悬韧带。它也连接到壶腹部在这个层面上，由伞和漏斗卵巢韧带。
它的下极通过正确的卵巢韧带附着到子宫的角。

• 关系

                               
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1. 阔韧带
2. 输卵管系膜
3. 卵巢系膜
4. 卵巢窝
5. 卵巢
6. 伞
7. 输尿管
其外表面位于卵巢窝的水平，位于骨盆壁的内表面。
卵巢的内表面与壶腹与漏斗接触。
下边缘是自由的，而上边缘通过卵巢系膜附接到宽韧带。

• 血管供应

                               
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1. 子宫动脉
2. 卵巢动脉内侧
3. 侧卵巢动脉
4. 侧输卵管动脉
5. 卵巢动脉
卵巢的血液供应来自2个来源：
卵巢动脉是主动脉的一个分支，在卵巢上极可分为2个分支：供给卵巢的外侧卵巢动脉和供给子宫管的侧面输卵管动脉。
卵巢动脉是子宫动脉的终支。
一般来说，来自2种来源的血管是吻合的。 一种来源可能是主要的，并且在少数情况下可以确保对卵巢充分血管供应。

• 病理解剖学
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卵巢的所有部分都会引起肿瘤。卵巢肿瘤多数是囊性肿瘤的浆膜层发展而来。

3. 适应症

                               
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适应症
所有卵巢肿瘤均为手术治疗。
在生育年龄的年轻女性，程序通常是保守的，即切除术。
在老年女性中，程序通常是：切除或根治，更很少，卵巢切除术。
在绝经后的妇女，往往是双侧附件切除术。

禁忌症
禁忌可能与：
- 囊肿的性质：卵巢癌，边缘性肿瘤;
1.卵巢癌：非典型血管供应
2.卵巢癌：囊内的赘生物
3.卵巢癌：囊外的赘生物
- 囊肿的大小，特别是对于囊肿切除术。 对于大于10至12cm的肿瘤，在腹腔镜下进行切除术变得困难，特别是在卵巢子宫内膜瘤的情况下。
- 其他病症：病态肥胖，腹部粘连。 在孕妇，腹腔镜可以进行到怀孕的第18周。

4. 术前管理
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术前检查
这的目的是排除卵巢癌。
它包括（Salat Baroux et al.，1996）：
-体格检查；
-经腹和经阴道超声；
-肿瘤标志物的测量，特别是Ca 125（浆液性肿瘤）和CA 19-9（粘液性肿瘤）。

病人准备
- 术前禁食;
- 肠道准备与灌肠，除了在紧急情况下;
- 耻骨上区域皮肤准备；
- 在手术前1小时通过肌内注射施用5mg咪达唑仑。

应告知患者：
- 腹腔镜手术;
- 风险和并发症;
- 转换为剖腹术的风险;
- 手术方式：囊切除术或子宫切除术。

5. 手术室设置
• 病人

                               
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- 全身麻醉;
- 仰卧位;
- 30°垂头仰卧位位置;
- 腿分开，进入会阴，其应稍微延伸超过桌子的边缘;
- 左臂沿着身体;
- 留置导尿管;
- 鼻胃管;
- 子宫插管;
操作区域必须很宽。
外阴和阴道，会阴，脚，必须进行消毒。
帷帘用于将会阴与腹部分开。

• 团队

                               
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1. 外科医生在病人的左边。
2. 第一助手在病人的右边。
3. 第二助手坐在病人的腿之间。
4. 护士在外科医生的左边。

• 设备

                               
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1. 第一显示器与病人的右脚相对。它由外科医生和第一助手使用。
2. 第二显示器由第二助手和擦洗护士使用.。这是在病人右肩的水平。

6. 套管针穿刺
• 气腹

                               
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1. Palmer’s点
将气腹针引入肚脐或帕尔默点（3厘米以下在左锁骨中线肋弓）。腹膜腔用CO 2充入不超过14mm Hg的压力。

• 光学套管针

                               
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A: 将12mm光学套管针放置在脐的水平处。

• 操作套管

                               
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B 和 C: 两个5毫米侧面操作套管放置在右髂窝和左髂骨的水平，两指宽在内侧和头部到前上髂棘。
D: 四分之一、10-12毫米针经常是有用的。放在中线位置，耻骨联合上方3厘米。手术标本通过套管针中提取，或通过其顶部的开口。

• 变异

                               
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在大量囊肿或怀孕的情况下，注气在帕尔默点完成。 用于脐部和剑突过程之间的操作在腹腔镜的套管针A点进入。
操作针D放在脐水平。

7. 仪器
• 光学

                               
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1. 0°腹腔镜
2.30°腹腔镜
该程序可以用0°或30°腹腔镜进行。

• 操作

                               
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1. 双极抓手
2. 抓钳
3. Babcock夹
4. 剪刀
5. 5毫米吸灌器
6. 检索袋
7. 腹膜细胞学针

• 牵引器

                               
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子宫插管：
1.不对称抓紧器
2.钝刮匙

• 可选

                               
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1. 圈套器
2. 超声解剖器

8. 主要原则

                               
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1. 肿瘤性粟粒样外观的顶部
2. 大网膜的侵袭
一个彻底的宏观评价的卵巢肿瘤，骨盆，和更大的腹腔进行检查确诊的卵巢癌。
如有疑问，应进行冰冻切片。

检查以下解剖结构以检查腹膜癌：
- 腹腔、网膜、膈顶，和结肠旁沟;
- 盆腔腹膜，尤其是卵巢陷凹、直肠子宫陷凹，与直肠子宫陷凹;
- 卵巢表面（血管供应，寻找囊外的赘生物）。
腹膜细胞学应该在这个操作步骤期间系统地进行。

为了避免扩散囊肿的内容物，如果可能，保留卵巢肿瘤。 在破裂的情况下，除了评价囊肿本身及内部之外，还必须进行腹膜灌洗以检查囊内赘生物。 样品应在回收袋中提取。

如果发现一个囊肿似乎是功能性的，简单的穿刺是不够的，必须始终进行囊肿壁的活检。

如果粘连，进行初步分离术。

9. 腹腔囊肿切除术
• 囊切除术

                               
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用镊子或Babcock夹钳在其边缘或适当的卵巢韧带的水平处抓住卵巢。
用剪刀将卵巢皮质区的纵向切口延伸至边缘的水平。
切除皮质区，并小心摘除肿瘤。
止血很少需要。 然而，如果发现子宫内膜瘤，并且是靠近悬韧带、卵巢固有韧带。 在这些情况下推荐进行双极烧灼，以限制血管再通的风险。
卵巢的缝合在大多数情况下没有用。

• 变化
• 变化 1

                               
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1. 膀胱镜检查
2. 不同的牵引
在囊肿破裂的情况下：
- 囊肿的大开口;
- 腹膜灌洗;
- 膀胱镜检查;
- 两个抓紧器用于施加发散牵引力。 一个抓住卵巢的皮质区，而另一个位于囊的外表面上与第一个相对的位置。 2个夹持钳子应尽可能彼此靠近。 相反的牵引力施加在每个抓紧器上。 抓握器应该被缓慢和小心地操纵，以避免撕裂皮质区。 皮层区域越薄，越谨慎这应该做。 然后，抓握钳子移动并重新定位，同样尽可能彼此靠近。 当解剖进展良好时，卵巢在皮层区中，在其深表面上，在囊肿和卵巢之间的反射线的水平处被抓住。

• 变化 2

                               
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1. 突出的圆顶
2. 子宫内膜瘤
3.卵巢实质
在卵巢子宫内膜瘤的情况下，可以使用2种技术：
a）腹膜内囊切除术：切除突出的圆顶通常用于发现囊肿壁和健康卵巢之间的切割平面。 解剖往往是困难和出血。 止血是逐步进行的，并且在手术结束时更难以进行。
b）打开囊肿，切除突出的圆顶，以及用子宫内膜外表面的双极钳夹器激光汽化或电烧灼（Donnez等人，1996）。