腹腔镜腹膜外髂腹主动脉旁淋巴结清扫妇科肿瘤（中文图文演示）

英文版：腹腔镜腹膜外髂腹主动脉旁淋巴结清扫妇科肿瘤（图文演示）

摘要
妇科肿瘤的腹膜外腹腔镜髂腹主动脉旁淋巴结清扫的描述涵盖了所有方面的手术，用于妇科癌症的管理。
手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进的介绍：诊断性腹腔镜，腹膜外入路，困难，淋巴结切除术，切除。
因此，这种操作技术被很好地标准化以用于管理这种状况。

1、简介
在主动脉旁淋巴结受累的情况下，骨盆妇科癌症的治疗策略被修改。 对于附属肿瘤，扩展视野放射或化学疗法的化疗或对于子宫癌单独的姑息治疗的适应症取决于淋巴结状态。 成像技术用于观察淋巴结大小的变化。
经典地通过剑突-耻骨或腹膜外剖腹术进行，腹主动脉旁淋巴结清扫术具有很高的短期和长期的相关发病率，很大程度上是由于粘连。 腹膜外腹腔镜手术改变了这个程序后的后果。

2. 解剖
• 局部解剖学

                               
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淋巴结浸润在妇科癌症中逐渐从骨盆扩散到主动脉旁区，纵隔淋巴结，最后是锁骨上淋巴结。 转移很少通过涉及没有下组的上级组跳过一个步骤。 在主动脉旁主动脉水平，主动脉周围淋巴结和淋巴周淋巴结相互连接。 牵涉中的侧向不发生。
1.下腔静脉
2.左肾静脉
3.卵巢蒂
4.肠系膜下动脉
5.输尿管
6.左髂总血管
7.淋巴结

• 淋巴结

                               
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1、前腔结
2、浅表性主动脉腔结
3、主动脉前淋巴结
4、左侧主动脉结
5、左交感神经链
6、腰动脉
7、主动脉瓣后结
8、主动脉-下腔静脉深节点
9、侧静脉结

3. 适应症
▶
晚期宫颈癌
腹膜后主动脉旁淋巴结清扫术进行评估癌症转移，为了确定最合适的治疗方式和适用的广泛性（关于特别是放射治疗）。
本评价提出只有常规腹腔盆腔MRI未发现大肿瘤侵袭。它包括：
-经脐腹腔镜诊断；
-腹腔镜腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫（如果上一步的结果是正常的）；
适应证如下：Ib2，IIB，III、IVA（操作或操作中心盆腔复发）。
淋巴结清扫排除系统扩展领域的放射治疗及如果淋巴结没有入侵，放射治疗的相关风险。如果他们被入侵，它排除了手术，可能是无效的。淋巴结切除术比剖腹术引起较少的粘连。
在该水平的宏观侵入的情况下，左侧锁骨上淋巴结同时评价。如果这些淋巴结已经侵入，诊断出IVB期癌症，需要化疗。在这种情况下，放射治疗变得姑息。

早期浸润性卵巢癌（表观Ⅰ期）
早期浸润性卵巢癌分期系统包括深入腹腔探查分期活检，结肠下网膜切除术、阑尾切除术、双侧骨盆，髂动脉及腹主动脉旁淋巴结清扫。如果发生入侵，分类从I期的变化及化疗III期，表明（LeBlanc et al.，2000）。
在该指示的腹膜外入路用于中度肥胖患者腹腔镜腹主动脉夹层通常是最困难的一步。

子宫内膜癌
淋巴结切除术没有常规指标，除了在选定的重新分期的情况下，类似卵巢癌浆液性乳头状肿瘤扩散的方式。

禁忌症
- 患者的形态：肥胖（体重指数> = 25）仅在极度肥胖（BMI> 30）的情况下是禁忌症。
- 腹膜后剥离的以前的历史：涉及主要血管的血管手术，肾手术或腹膜后疝修补与腹膜后网格，显著阻碍由于瘢痕组织形成的腹膜外腹腔镜淋巴结切除术。 在这些情况下，开放手术是首选的。
- 术前检查或诊断腹腔镜检查的结果：如果术前成像或诊断腹腔镜显示大面积主动脉旁淋巴结浸润，内脏转移或腹膜癌，应重新考虑腹腔镜检查的适应症。

4. 围术期
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- 剃掉阴部和大腿上部毛发在剑突-耻骨开腹止血时是必要的;
- 无消化制剂;
- 在异凝血剂剂量下的低分子量肝素，以及当诱导麻醉时注射广谱抗生素。

5. 原则/程序
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腹膜外腹腔镜腹主动脉旁淋巴结清扫术经左髂内动脉的方法来实现（dargent，1999）。任何对诊断腹腔镜的禁忌症必须在手术前排除。选择左侧用于该方法，因为大多数淋巴结存在于左主动脉区域中（Michel, 1998），因为它也可能通过这种方法解剖右侧（dargent，2000）。如果术前检查发现右侧淋巴结肿大，右侧的一个类似的方法是完全可能的。

6. 手术室
• 患者

                               
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- 全身麻醉;
- 导尿管
- 胃管;
- 仰卧位，躯干位于桌子左侧;
- 臂以直角伸展并且和腿在一起;
- 平放在桌子上，但轻微的右旋转应该是可能的。

• 团队

                               
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1、外科医生在病人的左边。
2、处理腹腔镜的助手在外科医生的左边。
3、护士在助手的左边。

• 设备

                               
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1、操作台
2、腹腔镜组和电灼装置在患者右侧与外科医生相对。
3、吸入灌溉系统在外科医生的后面。

7. 套管针穿刺
• 经脐

                               
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套管放置如下:
Trocar A, 10 mm球囊穿刺套管针，位于脐水平。0°腹腔镜插入通过套管针。
Trocar B, 5毫米，通过无创伤钳插入，位于正中耻骨位置。
Trocar C, 5毫米，通过无创伤钳插入，位于髂前上棘内侧。

• 腹膜外腹腔镜

                               
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腹膜外安装需要一个共同的手术器械包。在肥胖患者中，FARABEUF牵开器各种长度和宽度的需要。
套管的不同特点如下:
Trocar D, 10 mm球囊穿刺套管针，坐落在上左髂窝，2至3厘米以上的棘内侧，在锁骨中线。0°腹腔镜插入通过套管针。
Trocar E, 10或12mm（具有5mm转换器），位于腋下线上的左侧腹中。 抓握钳，剪刀和双极器械通过该套管针插入。
Trocar F, 5mm位于左肋下区域，在外锁骨线上。 通过该套管针引入抓握钳，剪刀，双极仪器和抽吸灌洗系统。

8. 仪器

                               
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标准的剖腹手术器械，以及用于血管外科的特定器械，必须可用。
本程序需要的仪器很少。
一次性医疗器械：
1、单极剪刀
2、提取袋
3、10毫米施夹器（不系统）
可重复使用的仪器：
4、10毫米，0毫米腹腔镜
5、2个双极器械（2毫米和5毫米的穿孔钳）
6、2个无损伤、穿孔钳
7、负压灌溉系统

9. 诊断性腹腔镜检查套管的放置过程中，避免将来进行腹膜外的操作在区域内腹膜穿孔是非常必要的 。
因此，使用脐开放腹腔镜技术进行套管针放置：直接经脐皮肤切口，其次是腱膜和腹膜开放直视下。
10 mm球囊穿刺进入腹腔开放，这是通达10毫米汞柱。
两个5毫米操作套管放置：一个在中间耻骨上位置，另一个在右前上髂棘。
探查整个腹膜腔，特别要注意肝和腹膜的顶部。进行骨盆的彻底检查，注意到在直肠子宫陷凹下和生殖器官。如果可能，在手术过程中对所有可疑结节进行活检。外科医生通过髂淋巴结区的检查触诊淋巴结肿大得出结论。然后腹部抽出。套管是留在原地。