宫腔镜子宫内膜切除术（中文图文演示）

英文版：宫腔镜子宫内膜切除术（图文演示）

摘要
宫腔镜子宫内膜消融的描述涵盖了用于管理子宫内膜病理学和子宫内膜异位症的外科手术的所有方面。
手术室设置，患者和设备的位置，使用的仪器进行了详细描述。 外科手术的技术关键步骤逐步介绍：系统调整，手术技术。
因此，这种操作技术是标准化的管理这种情况。

1。引言
宫腔镜手术（Neuwirth，1978）改良了良性子宫肿瘤的外科治疗。第一例子宫内使用电切镜的程序是在子宫畸形、粘膜下肌瘤进行。子宫内膜病理随后成为使用电切镜的适应症（子宫内膜消融）。
在子宫内膜消融术中，切除全部或大部分子宫内膜。该过程与子宫肌层的表层的破坏相结合。 它在视觉引导/控制下执行。子宫内膜6至8毫米的厚度被切除或破坏。这种切除包括腺体的基部和子宫肌层的内部纵向层，并且保留外部圆形层及其静脉丛。 在围绝经期期间，在月经过多、对药物治疗有抗药性的治疗过程中，子宫内膜消融是子宫切除术的一个有利选择 。

2. 解剖
• 子宫内膜的解剖

                               
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1、内纵层
2、外圆层
3、功能性子宫内膜
4、静脉丛
要确定切除的边缘，子宫内膜的解剖知识是必不可少的。

• 病理生理学

                               
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1、圆韧带
2、输卵管
3、子宫底
4、卵巢固有韧带
5、子宫腔
6、子宫内膜
7、子宫肌层
8、阔韧带子宫系膜
9、子宫动脉
10、输尿管
11、宫颈管
12、宫骶韧带
13、子宫外口
14、阴道
育龄妇女子宫异常出血可与局部或全身异常有关。这些异常可能是继发于子宫腔的有机病变，如息肉，子宫肌瘤或子宫内膜增生的存在，所有这些都改变了止血机制的子宫内膜。在这些疾病的情况下，子宫出血被定义为功能。

3. 适应症
适应症
宫腔镜子宫内膜切除术是用于治疗功能性出血时（孕激素、抗出血治疗）失败或禁忌。这种内窥镜手术只适用于那些不想怀孕的妇女，因为严重的粘膜破坏会危及随后的受孕可能性.。然而，它不应该被视为一个永久性的避孕方法，应该建议患者继续使用保护措施。

程序目标
该过程的目的是避免子宫切除术的功能病理。 手术切除方法是完成一个高导致闭经或月经减少率，或部分与峡部的保存。在后一种情况下，患者的月经周期被保留下来.。 一种技术的表示反对另一种技术更多是一个社会学和行为问题，而不是一个医学问题。

禁忌症
宫腔镜诊断过程中检出非典型或恶性子宫内膜病变；
大体积的大子宫，常导致技术失败；
麻醉禁忌症。

4. 术前检查

                               
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术前检查应完整观测病理学诊断（黏膜下肌瘤、息肉）或子宫病理（间质肌瘤、子宫腺肌病），可以解释为异常出血。它也应确保没有可疑病变。这些检查包括盆腔（最好是阴道内）超声与宫腔镜诊断子宫内膜活检。在确定手术指征或作为外科手术的第一步之前，宫腔镜可以在门诊进行。它验证了粘膜的规则性，排除了存在的恶性子宫内膜病变。如果发现不正常，进行活检并修改指示.。
术前治疗促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素）可以给予准备子宫内膜。 然而，没有研究证明这种治疗改善了长期结果。

5. 手术室
• 病人

                               
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-全身麻醉、局部麻醉或宫颈旁阻滞麻醉；
-截石位：双腿以45°角扩展，大腿与桌子的表面成90°角，膝盖以90°角弯曲；
-会阴和阴道准备；
-导尿管（可选）。

• 团队

                               
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1、外科医生坐在病人的腿之间。
2、助手站在外科医生的右边。
3、麻醉师在病人的头上方。

• 设备

                               
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1、宫腔镜设备和监控
2、高频电刀
3、仪表台
4、操作台
5、麻醉机
放置到外科医生的左边的设备:
- 内窥镜和监视器;
- 控制膨胀介质的压力和流量的装置：必须保持恒定的子宫膨胀。 压力通过抽吸和灌溉泵连续控制;
- 每种类型泵的标准或特殊适配的管道;
- 膨胀介质：glycocolle是最常用的单极烧灼的媒介。 双极烧灼，使用盐水（降低代谢并发症的风险）;
- 光源：相同类型的氙气光源用于诊断宫腔镜检查，手术宫腔镜检查和腹腔镜检查;
- 高频电外科发生器：单极电外科手术使用高频电流（> 300 000 Hz）。 组织的分离用产生快速温度上升的未调制电流进行。 在双极电外科中，操作通道为24French。 存在“喷雾”和“干燥”模式。 发电机使用的最大功率为200 W.

6. 仪器                                 登录/注册后可看大图 通用设备： 1.Hegar's扩张器（1号至10号，直径从0.5增加到1 mm）; 2.具有可拆卸阀的窥器; 3.切除电极（4毫米）到90°切割环（7至9毫米）为单极宫腔镜，用于单极宫腔镜检查，或90°24 French切割回路或5 French法式双极宫腔镜检查; 4.直径在2.7和4 mm之间的刚性内窥镜; 通常在宫腔镜检查中使用的视线方向为12°。 5.切除镜：7至9毫米，有两个通道，一个内部（冲洗）和一个外部（吸）用于单极宫腔镜检查，或从5到9毫米双通道和双电流操作通道双极宫腔镜检查。 在所有情况下，它具有操作手柄：无源（电极输入）或有源（电极输出）; 6.宫腔镜; 7.灌溉和抽吸通道; 8.两个Pozzi抓手; 9.子宫测量器。

7. 系统调整
单极系统
所描述的切除技术使用单极电流。 抽吸泵必须预设，以保持子宫内压力≤100mm Hg，250 mL / s流量，0.2 bar吸入压力和45 W功率。 程序不得持续超过45分钟。 所使用的甘油溶液的总体积必须限制为6L。必须对膨胀液体流入和流出进行精确监测，如果冲洗流速和抽吸流速之间存在差异，则必须立即停止该程序（500mL差异 是可接受的）。 如果差异太大，或者如果程序持续太久，则必须在检查代谢并发症（低钠血症）的程序后立即进行化学组。

双极系统
双极电喷雾是一个较新的系统。其效果似乎相当于单极电凝，以减少发病率。抽吸灌溉泵应预先保持流量为150毫升/秒，压力为80毫米汞柱和100瓦的功率。对程序的持续时间没有限制。

8. 手术技术
• 宫颈扩张术

                               
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进行双手检查以评价扩张之前子宫的位置。 这降低了穿孔的风险。 插入具有可拆卸瓣膜的窥器，并且用放置在3点钟和9点钟位置的2个Pozzi或Museu-Palmer抓持器抓住子宫颈以使子宫进入中间位置。 如果在术前评估期间没有进行诊断性宫腔镜检查，则该过程通常从诊断宫腔镜开始。 然后用Hegar扩张器扩张子宫颈，使用逐渐增大的扩张器，直到可以插入10号扩张器。

• 插入电切镜

                               
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然后将内窥镜，切除器和电极组装并连接到氙气光源，宫腔镜装置，电外科发生器和抽吸冲洗管。 必须小心从管道中除去所有气泡。 然后在视频引导下引入电切镜。

• 切除技术

                               
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切除术通常在后表面开始，从基底创造一个凹槽与子宫峡部有规律、连续的、弯曲的臂。初始槽是用于确定如何深的切除是必须的，停在肌壁的限制是由子宫肌层的外圆纤维的定义，在静脉丛层。传统上，子宫内膜的切除是顺时针方向完成的，包括后表面、左边缘、前表面和右边缘。子宫峡部的边缘必须保留与子宫血管的距离。宫颈部分不能切除，避免宫颈管粘连可导致疼痛。

• 程序结束

                               
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然后去除宫腔镜，并且用配备有在轴线上旋转的金属球的滚球凝结电极代替环切除电极。这确保了均匀的凝固。由于子宫壁在口部水平较薄，并且由于涉及切除子宫底部的困难，通过凝固子宫的2口和底部可以更容易地开始手术。
在子宫内膜切除术期间，根据需要进行止血，选择性凝固血管。在手术结束时，必须消除子宫壁的不规则性。这些不规则性留在原位，直到用作解剖标志的手术结束。
在部分子宫内膜消融中，将1cm峡部的子宫内膜囊留在原位。宫内膜碎屑收集使用环或钝性剥离进行组织学检查。更好地，刮片在切除时不被去除，而是被推向腔的底部并在手术结束时被去除。
当对绝经后患者或小子宫（宫腔测量≤6cm）进行子宫内膜切除术时，在整个手术过程中必须定期切除刮片。

9. 并发症
机械性并发症
子宫穿孔发生在子宫颈扩张期间或切除期间。 如果未检测到穿孔，则存在内脏烧伤的风险。 为了防止宫颈扩张期间的穿孔，建议在未经产妇患者（在手术前夜服用2片米索前列醇）中促进宫颈扩张。 使用中等尺寸的Hegar扩张器（例如7.5,8.5）也是有帮助的。 切除期间预防穿孔取决于外科医生是否符合某些操作规则。 持续良好的可视化是强制性的。 此外，建议在切除子宫内膜时，不断地拔出子宫内膜的刮片，而不是将其推向空腔底部。

出血并发症
出血通常最小，几个小时后停止。 预防出血与预防相关穿孔。 可能发生更严重的出血并发症，并且在几项研究中报道了需要进行子宫切除术（Overton等人，1997）。 为了防止这种并发症，必须在手术期间根据需要小心地进行分开血管的止血。

术后感染
宫腔镜下子宫内膜炎发生在1％至5％的病例（McCausland，1993），证明系统地使用术中预防性抗生素（头孢菌素）有效。

代谢并发症
尿道切除综合征首先由泌尿科医师描述（Averous等人，1981）。 这是一个显著的灌溉液通过血管内通道的结果，并且可导致血液稀释。 在严重的情况下，存在可导致休克，肺水肿，肾衰竭和神经障碍（包括嗜睡和抽搐）的循环征象的结合。 预防措施取决于遵守程序规程，其中最重要的是对流体的流入和流出进行细致的监测。