腹腔镜治疗泌尿生殖道脱垂（中文图文演示）

英文==》腹腔镜治疗泌尿生殖道脱垂（图文演示）LAPAROSCOPIC   TREATMENT   OF   GENITOURINARY   PROLAPSE

摘要
对泌尿生殖道脱垂的腹腔镜治疗的描述涵盖了所有方面的手术用于生殖器脱垂的管理。
手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤以逐步的方式呈现：暴露，解剖，后面的修复，闭合，隆起，膀胱阴道解剖，前路，隆起固定，修复腹膜引流/关闭。
因此，这种操作技术被很好地标准化以用于管理这种状况。

1.引言
泌尿生殖道脱垂是绝经后妇女的一种常见病。其特征是由盆腔或腹部器官脱垂引起的阴道变形。这种脱垂是由于虚弱或损伤造成的自然腱膜或肌肉的支持机制损伤。

2. 解剖
• 局部解剖
彻底了解盆腔解剖是必不可少的腹腔镜管理脱垂。这包括:
- 阴道位置与其他盆腔器官有关;
- 岬的相对于髂骨血管蒂和输尿管的位置;
- 肛提肌的位置。

• 阴道

                               
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1. 直肠子宫 (Douglas) 袋
在将套管针引入腹膜腔后，切开腹膜的顶部面:
- 其次，在后面的直肠子宫陷凹（Douglas）囊解剖直肠阴道间隙，横向暴露肛提肌;
- 前方，在子宫峡部连接处和阴道前穹窿，或相反的情况在子宫切除阴道穹窿，以解剖膀胱阴道间隙。

• 岬

                               
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1. 前纵韧带
2. 输尿管
3. 中间的骶前血管
前纵韧带暴露必须遵循与髂血管蒂及输尿管关系。在缝合修复材料时必须注意不要伤害这些器官。

• 肛提肌

                               
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1. 直肠
2. 耻骨直肠肌
3. 耻骨尾骨的（肌肉）
4. 髂骨尾骨肌
对肛提肌的位置的知识，其纤维和相对于直肠位置的定位，肛门括约肌复合体和阴道是必不可少的。

3.适应症
适应症
可以执行腹腔镜检查以治疗症状性泌尿生殖器脱垂。治疗的目的是控制临床表现和预防并发症。
症状性脱垂：
- 盆腔沉重或胀满，腰背痛的感觉;
- 外阴开口处肿块的感觉;
- 粘膜糜烂。
脱垂引起的并发症：
- 尿路感染;
- 慢性膀胱滞留
- 膀胱不稳定;
- 上尿路扩张;
- 肾功能不全。

禁忌症
麻醉：
禁忌症基本上是全身麻醉的禁忌症。
凝血障碍：
凝血研究在手术前必须正常。
腹部手术：
尽管以前的腹部手术，仍可以在腹腔镜下进行手术。在这些情况下，腹腔镜粘连是强制性的。
放射治疗：
在盆腔放疗史不是禁忌症，虽然它使清扫更加困难。

4. 术前的时期 • 体格检查                                 登录/注册后可看大图 泌尿生殖脱垂的诊断纯粹是临床的。 有几种形式，取决于涉及的器官。 这些不同形式的脱垂很少被隔离，但是以不同程度组合。 1.输尿管脱垂： 在身体检查时，输尿管和膀胱使前阴道壁变形。 2.膀胱膨出： 在身体检查时，膀胱使前阴道壁变形。 3.脱肛（直肠向阴道突出）： 在体检时，直肠使阴道后壁变形。 4.子宫突出： 体格检查时，子宫沿着阴道穹窿向下滑动.。 5.阴道疝： 在身体检查时，直肠管囊使阴道穹窿或后阴道壁变形。 • 临床分级                                 登录/注册后可看大图 体检可看到三级脱垂。3级脱垂导致明显的身体不适。1级和2级一般无症状。它们通常在咨询尿失禁患者的身体检查期间观察到。 1级是阴道内的下降。 2级是宫颈口下降。 3级是阴道外口子宫下降。 • 麻醉工作 患者的呼吸和心脏状况必须允许全身麻醉。 凝血功能必须是正常的，并且在手术前尿分析结果阴性。 患者被告知手术风险和术中转换为开放手术的潜在需要。 • 额外的检查 A 休息 B 紧张 1.膀胱膨出 2.直肠前突 尿动力学检查是经常进行的，尤其是在合并尿失禁病例。 MRI的使用比阴道细胞涂片用于脱垂的形态学探索更普遍。

5. 管理
管理
脱垂的管理应遵循以下原则：
- 重新定位器官，同时尊重其解剖关系;
- 尿失禁和肛门功能的恢复或保留;
- 保持性功能;
- 良好的长期效果。

脱垂修复
脱垂修复可以通过2种不同的方法进行（Scali and Blondon, 1974）：
-高经腹途径；
-经阴道入路。
经腹手术的倡导者已经开发了腹腔镜方法（Cosson et al., 2000; Paraiso et al., 1999; Wattiez et al., 2001），以避免腹壁前大切口。

共同目标
常规和腹腔镜腹部手术共享以下目标：
- 在前阴道壁和膀胱之间，以及后阴道壁和直肠之间插入不可吸收的网。 这种材料代替了阴道自然支持的弱化手段，防止再次脱垂.。
- 将这个网状物牢固地连接到前纵韧带，在岬的水平。 这种无张力连接应重新定位阴道并恢复其正常形状。

具体目标
腹腔镜方法的具体目标是：
- 以最小的方式将网状物附接到阴道后壁，以避免阴道坏死的风险;
- 使用网状物在肛提肌上的侧向附接将介入移植材料侧附在直肠和阴道之间。

6. 手术室
• 病人

                               
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- 全身麻醉;
- 仰卧位;
- 30°垂头仰卧位;
- 会阴在桌子的边缘，以使能够操作会阴牵开器操纵;
- 腿被包扎以使会阴可接近并且便于腹腔镜单元在腿之间的定位;
- 在麻醉诱导期间施用预防性抗生素;
- 导尿管。

• 团队

                               
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1、外科医生站在病人的左边。
2、助手站在病人的右边。
如果需要，第二辅助操纵带拉钩，站在病人的双腿之间或外科医生的离开时作为洗手护士。
3、擦洗护士站在外科医生的左边，仪器桌放在他或她的左边，或作为第二助手在病人的腿之间。 如果作为第一助手，擦洗护士站在病人右侧的外科医生的对面，仪器台在他或她的右边。
4、麻醉医生站在病人的头上方。

• 设备

                               
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手术台上必须设计为30°垂头仰卧位体位。
脱垂修复通常与用于尿失禁的手术治疗相结合。 当需要阴道接近时，该表必须配备有阴道位置。 如果患者的腿可以容易地附接到可移动的镫形物而不污染手术区域，则可以在整个手术过程中保持初始覆盖。 否则，患者在脱垂修复后重新定位，并重新覆盖。

7. 套管针穿刺 • 标志                                 登录/注册后可看大图 四孔法通常是必要的。重要的体表标志如下: - 脐; - 耻骨 - 右前上棘; - 左前上棘。 • 套管针放置                                 登录/注册后可看大图 套管针的尺寸和位置如下： A：10mm，脐下位置 B：5mm，在脐和耻骨联合之间的中点 C：5mm，在左髂窝，内侧至髂前上棘2至3cm D：5毫米，在右髂窝，内侧至髂前上棘2至3厘米

8. 仪器
• 仪器

                               
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将腹腔镜手术所需的仪器放置在助手右侧或擦洗护士左侧的无菌仪器台上，包括以下部件：
1、两个无创伤的抓钳（一个平面开孔和一个狭窄的一对）；
2、平面开孔的双极镊子，也可用于抓；
3、单极弯剪；
4、腹腔镜持针钳；
5、吸灌系统；
6、导尿管；
7、特殊带状牵开器（扁平、金属、硬，宽25毫米，长20厘米，一个圆形阴道前端和一个三角形尖端）；
8、非可吸收网，无论是预制和预成型，或剪裁以适合；
9、可吸收0编织缝合线，26毫米针，可吸收缝线用于重建腹膜；
10、超声解剖器（可选）。

• 仪表位置

                               
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该仪器放置在套管如下：
A：腹腔镜
B：单极剪刀或超声波解剖器或持针器
C：抓紧器或双极抓紧器
D：抓紧器或抽吸装置

9. 暴露
• 直肠子宫陷凹 (Douglas) 窝

                               
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1、子宫
2、阴道后壁
3、直肠子宫陷凹
4、直肠
乙状结肠在乙状结肠间隐窝水平暴露直肠子宫陷凹。在极少数情况下，它附着在腹壁上.。
暴露的岬，有必要将乙状结肠系膜向左转。

• 子宫悬吊

                               
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子宫的主体从前腹壁悬挂，尼龙0号缝合线穿过壁。 这与带状牵开器一起实现了子宫骶韧带的隆起，并与直肠子宫陷凹的前表面接触。

• 体位

                               
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头低脚高位维持肠襻处于盆腔外。