胫骨远端骨折髓内钉置钉四大注意事项

胫骨靠近干骺端的骨折复位是个难点，因胫骨在远端并不是直的，单纯的牵引并不能达到复位。
以下技巧可以提高复位成功率：
一. 在放置导针时需将导针放置在正确的位置。
可合理的利用金手指等辅助器械；若无这类器械，可考虑将导针头端适当弯曲，这样可以更好地穿过骨折断端。胫骨外侧骨皮质更平坦，可以作为参考。在前后位片上，胫骨远端中心点在胫骨穹隆终点偏外一点，认识到这点对获取争取的位置非常重要。

二. 若间接复位无法达到骨折复位，则可以考虑以下辅助措施：
1. 经皮复位钳复位。经皮点状复位钳在骨折复位过程中非常有效（图 1）。
2. 单皮质钢板临时复位固定。这需要局部切口，对骨折断端局部血运有影响，同时钢板置钉如果过长，可能会阻挡髓内钉通过，所以这一辅助方案需谨慎选择。
3. 巧妙利用阻挡钉。阻挡钉可以在置入导针前打入，也可以在扩髓或者插钉时打入。阻挡钉可以改变髓内钉远端的方向，从而实现骨折的间接复位（图 2）。阻挡钉可以永久置入（螺钉）或临时置入（斯氏针，克式针），这取决于骨折类型，患者骨质量等。若选择临时阻挡钉，如克式针等，则直径需大于 2 mm，以避免穿钉过程中阻挡钉强度不够，不能起效。如果一根阻挡钉无效，可以考虑多根阻挡钉。
4. 在使用阻挡钉时需特别注意，置钉时原先的骨折线是否会进展。
5. 固定腓骨。对合并腓骨骨折的病例，固定腓骨可以作为胫骨复位的参考依据，同时在一定程度上维持胫骨骨折复位。


图 1 点式复位钳复位胫骨斜行骨折


图 2 阻挡钉改善骨折对线对位

三. 维持胫骨骨折复位至骨折愈合
骨折完成复位后的另一个重要问题是维持位置直至骨折愈合。以下技巧可以帮助维持固定后复位：
1. 髓内钉远端获得足够坚强的固定。髓内钉远端固定牢靠需要至少两个螺钉。对部分特殊设计的髓内钉，远端螺钉数量要达到 4 枚。理论上讲，螺钉数量增加会提高远端固定强度。
2. 在合适范围内选择尽可能粗的螺钉，置入尽可能多的数量，螺钉需适度分散，这些原则和外固定架基本类似。
3. 髓内钉的远端点需尽可能地靠近踝关节面，但不能过深。可以通过导针掰弯来控制扩髓深度。或者干脆选择远端不扩髓来获得远端骨块的稳定性。
4. 除非有明确的原因需要除去阻挡螺钉或者单皮质辅助复位钢板，否则这些内固定辅助措施需予以保留。
5. 若髓内钉置入后感觉复位或固定不充分，可以考虑加用钢板或螺钉以增强固定稳定性，允许患者早期下床负重锻炼。

四. 不要遗漏其他骨折
胫骨中下段 1/3 骨折很多病例都会累及踝关节面，在手术前对这些病例需要仔细评估，最好可以做 CT。对合并有踝关节面骨折的病例，在进行髓内钉前需先完成关节内骨折块的固定。