腹腔镜手术治疗输卵管异位妊娠（中文图文）

10. 探查                                 登录/注册后可看大图 进行探查: - 确定EP的精确位置; - 评估腹腔积血的程度; - 确定附件的情况，特别是对侧管的情况; - 可视化任何活动性出血; - 排除任何其他相关的腹部病理学。 一个巨大的腹腔积血和血块，偶尔防止外科医生建立精确检查病灶的直线距离。在这种情况下，第一次手术步骤包括排查腹腔积血。 如果EP体积小，则应该探查两个管：有可能是由于输卵管对侧逆行回流EP。

11. 保守治疗
• 一般原则

                               
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EP的保守治疗的特征如下:
- 输卵管的保护;
- 在输卵管反侧面管上作一切口;
外科医生必须牢记，EP是近端（对子宫和输卵管远端）这是输卵管远端。
这里所描述的情况是左壶腹EP。

• 输卵管切开术

                               
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外科医生把其固定在输卵管反面上，用非创伤性的抓手。
在位于EP位点的近端部分上的反中间膜边缘上形成1至2cm的纵向切口。 如果它太远，离开滋养层原位的风险很高。
使用针尖电凝器进行切口，直到滋养层或输卵管积血出现。 也可以使用剪刀或激光器。

• EP 提取

                               
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通过抽吸进行提取。 将抽灌装置引入管中。 盐水滴注分离管中的滋养层和凝块。
也可以使用齿形钳进行提取。
不需要管的缝合。
输卵管的表达是不推荐的，即使在输卵管腹膜的堕胎案例。它增加了失败的风险。
滋养层(没有吸气时)应该被移到一个提取袋避免它蔓延到腹盆腔腹膜种植和防止传播。

• 止血

                               
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切口边缘的止血可能是有用的。 使用双极钳。 当从植入部位的床有活动性出血时，止血是困难的，并且实现止血的尝试可能导致不可逆的输卵管损伤。 灌洗可以是有用的，因为它有利于止血。 在失败的情况下，最好转换为根治性治疗。
可以进行双侧或对侧粘连松解术以及输卵管伞端成形术或对侧输卵管整形术。

12. 具体案例
• 相关措施：注射

                               
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预防性注射鸟氨酸 - 血管加压素以实现mesosalpinx中的止血是有效的。 其使用在法国禁止，但在美国授权。

• 壁内EP

                               
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壁内EP难以在腹腔镜下治疗，尽管已经报道了使用手术环的技术。 这是一个很好的治疗方法。 在意外发生的情况下并且在不存在破裂或预破裂的情况下，推荐50mg局部注射甲氨蝶呤。

• EP缘

                               
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这是唯一没有必要切开管的位置。 吸出滋养层。 洗涤子宫管的漏斗; 使用双极钳夹器的止血通常是有用的。

13. 腹腔镜输卵管切除术
• 原理

                               
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腹腔镜输卵管切除术的主要风险是卵巢的血管形成。 必须保持靠近管，并且距离卵巢血管和卵巢的悬韧带一段距离。

• 输卵管近端部

                               
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外科医生用带齿的抓紧器抓住子宫管的峡部，并将其向上和向外保持。
另一方面，外科医生使用双极钳位器使靠近子宫的峡部烧灼。 抓紧器应稍微重叠输卵管系膜以实现止血，而不进行太多，以避免烧灼子宫动脉的内部卵巢动脉/卵巢分支。 然后用剪刀分开管。

• 输卵管系膜处

                               
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然后使用双极钳位器来平行和靠近管来抓住中脑探针。 用剪刀分离输卵管系膜。 随着分割的进行，保持管的抓紧器应该被放回到先前中断的位置。
当管的唯一剩余附接是下穹窿 - 卵巢韧带和外侧输卵管动脉时，它们被分别烧灼和分开。


• 管提取

                               
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将子宫管通过前腹壁取出到提取袋中。
该过程以止血和小心灌洗的验证结束。

• 危险

                               
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必须采取预防措施以避免由输卵管残端引起的病理（子宫内膜异位症）。 根部必须烧灼几毫米，以避免自发重建和子宫腹膜瘘成形。 这种技术限制了随后的EP发生在管的壁内部分或剩余残端中的风险。
在密集的卵巢 - 卵巢粘连的情况下，输卵管壁的一部分有时可以留在卵巢上以避免其血管形成。

14. 术后的时期
• 术后的时期
在手术结束时取出导尿管和鼻胃管。
IV可以在手术的晚上去除。
食物可以在手术的晚上给予。
术后镇痛与非阿片类镇痛药。
手术后第二天可出院。
应该与患者讨论使用避孕药。
患者可能在术后2〜3个月再次怀孕。
患者被告知复发的风险。

• 随访

                               
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A：保证恢复：无进一步检查
B：如果速率> 2000UI / mL，监测直到hCG为阴性
C：严格监测，直到阴性，无论hCG率
D：失败非常可能
应检查β-hCG水平，直到阴性，第一周每2天，然后每周一次。 β-hCG通常在术后第20天降至零。
β-hCG水平的降低应该是指数的。 减少太慢或次要上升证实了输卵管造口术失败。
建立了一个预测图，用于术后监测保守腹腔镜治疗宫外孕的hCG百分比的下降(Pouly, 1987).

• 失败
治疗失败，或50 mg/m2剂量甲氨蝶呤给药，或是进行腹腔镜输卵管切除术。
子宫输卵管造影可能是术后3个月进行评估输卵管通畅。
如果病人的血型是RH阴性，抗-D丙种球蛋白注射在EP检测防止抗-D免疫72小时是必要的。

15. 医学治疗
注意事项
只有当患者无症状并且β-hCG水平降低时，才能考虑医学治疗。

药物治疗
- 甲氨蝶呤是最常见的处方。 滋养层对这种抗叶酸剂抗有丝分裂剂特别敏感。 它已经用于治疗妊娠妊娠多年。
甲氨蝶呤通常通过肌内注射以50mg / m 2（体表面积）或1.5mg / kg的剂量施用。 在第4天和第7天之间减少<15％的情况下，在7天后重复注射。
- 米非司酮：这种抗孕酮可能与甲氨蝶呤有关。 虽然其理论价值似乎显而易见，但很少有研究证实了这一潜力。
在所有情况下，医疗保留:
- 没有超声或临床的破裂或预破裂迹象的EP;
- 具有稳定的血液动力学状态;
- 在48小时后呈现b-hCG水平的异常升高或稳定;
- 在积极和知情的患者。

绝对指征
- 在骨盆区域的多个外科手术/粘连;
- 腹腔镜手术禁忌症;
- 拒绝接受手术的患者。

良好适应症
- 症状很少或没有症状的患者;
- β-hCG <5000 UI / L。

有争议的指标
- 增加β-HCG（> 10000 UI / L）与心脏活动的现状
- 经历疼痛的患者;
- 潜在依从性差。