腹腔镜胆囊切除术用于有或无胆管造影的症状性胆石症（图文）

英文原文：腹腔镜胆囊切除术有或没有症状的胆结石（图文演示）

胆囊切除术，包括胆囊的完整切除，并进行腹腔镜手术的第一人。

腹腔镜胆囊切除术使用与开放胆囊切除术相同的手术技术和原理进行。 然而，二维向下到向上视图与使用长距离操纵的仪器一起需要特定的训练。 此外，腹腔镜方法与在学习曲线期间的特定并发症的风险相关联。 人们应该记住，没有一个简单的胆囊切除术。

                               
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1.引言

胆囊切除术，包括完全切除胆囊，是腹腔镜手术的第一次外科手术之一。
腹腔镜胆囊切除术使用与开放胆囊切除术相同的手术技术和原理进行。 然而，二维向下到向上视图与使用长距离操纵的仪器一起需要特定的训练。 此外，腹腔镜方法与在学习曲线期间的特定并发症的风险相关联。 人们应该记住，没有一个简单的胆囊切除术。

2. 解剖
• 位置

                               
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注意：解剖部分所有章节胆囊疾病是相同的。
胆囊位于右上象限。它是连接到肝脏在第四和第五段之间的交界处。
在胆囊底一般是位于右肋缘下。

• 局部解剖学

                               
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1. 肝
2. 胃
3. 小网膜
4. 胆囊
5. 结肠右曲
6. 大网膜

• 局部解剖学

                               
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1. 底
2. 体
3. 漏斗管
4. 胆囊管
5. 肝总管
6. 胆总管

• 血管供应

                               
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1. 胆囊
2. 胆囊动脉
3. Mascagni淋巴结
4. 肝固有动脉
5. 腹主动脉
6. 门静脉
7. 胃十二指肠动脉

3. 解剖变异 I
• 囊性动脉的变化

                               
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胆道系统的解剖是高度可变的，从一个病人到另一个，特别是右肝动脉和胆囊动脉。
对可能遇到的各种异常情况，健全的工作知识将有助于识别重要结构并防止术中并发症。

• 双胆囊动脉
• 变异1

                               
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双胆囊动脉；均来自胆囊三角的正常右肝动脉

• 变异 2

                               
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双囊动脉；一个后 - 下和一个前 - 上的胆囊管

• 变异 3

                               
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双囊动脉； 均优于胆囊三角的囊性管

• 胆囊动脉的起源
• 变异 1

                               
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起源于肝固有动脉的囊性动脉

• 变异 2

                               
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囊性动脉起源于一个正常的左肝动脉，高的囊性三角形

• 变异 3

                               
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起源于腹腔干的囊动脉，前上至囊管

4. 解剖变异 II
• 肝内胆管

                               
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1. Common bile duct胆总管
2. Gallbladder胆囊
3. Cystic duct胆囊管
4. Right hepatic duct右肝管
5. Left hepatic duct左肝管

• 右肝管 I
• Duplication重复

                               
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- 独特的右肝管（53%例）
- 右肝管重复（47%例）
RL: Right Lateral duct右侧管
RPM: Right ParaMedian duct右正中的管
Couinaud C. 控制肝切除和肝内胆管暴露. 巴黎: C.Couinaud, 1981.

• 分枝

                               
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- 高位胆管分叉（10%例）
- 右旁（前）管右侧（后）左肝管

• 右侧侧管尾侧入口

                               
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- 右侧尾侧入口（后）到主通道的管道（6%例）

• 右正中入口的尾部

                               
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- 右侧旁正中侧入口 (前) 进入主通道的管道 (20% 例)

• 右肝管 II
• 右外侧管的左入口

                               
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- 右外侧入口 (后) 胆管进入左肝管 (2% 例)

• 右正中旁导管左入口

                               
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- 右侧旁正中入口 (前) 胆管进入左肝管 (6%例)

• 右侧管节段性分支

                               
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- 高位胆管四分支 (1.5% 例)
- 节段分支 (VI 和 VII) 扇形的分支 (正中) 左肝管

• 右正中的管节段性分支

                               
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- 上胆道融合的分叉 (1.5% 例)
- 节段分支 (V 和 VIII) 扇形的分支(侧面) 左肝管

• 左肝管
• 分解

                               
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- II、III、IV的单独的分支在80%的情况下
- 共同的干III、IV和一个单独的分支段II与重复的左肝管（20%的情况下）

• 独特管：分布 II, (III IV)

                               
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- 独特的管道，分布 (III IV) 和 II (10% 例)

• 重复: 分布 (II III), IV

                               
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- 重复, 分布 (II III) 和 IV (7%例)

• 分布 II, (III IV)

                               
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- 重复, 分布 (III IV) 和 II (3%例)

5. 解剖变异 III
• 肝外胆管的变化

                               
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一个健全的，工作知识的解剖变化将有助于术中识别的各种导管结构。此外，严格按照暴露和解剖的基本规则，以及掌握腹腔镜技术，将提供进一步的保护，以免外科手术的潜在严重并发症。

• 胆汁和副肝管 I

                               
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• 解剖

• 变异 1

                               
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右外侧囊性导管插入 (后) 段

• 变异 2

                               
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Luschka管

• 变异 3

                               
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Luschka管

• 变 4

                               
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右外侧胆囊直接引流(后) 段和右旁 (前) 部分

• 胆汁和副肝管 II
• 解剖

                               
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• 变异1

                               
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胆囊连接副右肝管

• 变异 2

                               
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先天性胆囊管缺失

• 变异 3

                               
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低联合肝管

• 胆囊管的交界处的异常
• 解剖

                               
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• 变异 1

                               
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前交叉，左插入

• 变异 2

                               
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后交叉，左插入

• 变异 3

                               
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较低的插入

6. 解剖变异 IV
• 形态因素

                               
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患者的形态特征可能需要一个适应的基本技术。
肝右叶肥大或过大的胆囊在解剖过程中会出现困难。在这些情况下，可以调节牵开套管针的位置以允许改善对肝下部区域的接近。

• 胆囊异常定位

                               
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胆囊可能位于肝实质内，在罕见的情况下。

7. 手术室设置
• 病人

                               
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美国评论家的评论: 手术室设置已由欧洲作者描述。 美国标准设置添加副标题下的美国学派的位置。
病人准备和以通常的方式覆盖:
- 标准皮肤准备;
- 无菌区;
病人被放置:
- 仰卧位;
- 左臂90°;
- 右臂沿着身体。
- 腿被绑定;

• 团队

                               
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1. 外科医生站在病人的腿之间。
2. 第一助手站在病人的左边。
3.如果需要第二助手，他或她站在患者的右边。

• 设备

                               
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1. 放射性设备（可选）
2. 腹腔镜组
3. 麻醉机
4. 腹腔镜组（可选）
5. 仪器表
6. 电凝器
7. 操作台

• 美国学派的位置
• 病人

                               
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病人被放置:
- 仰卧位;
- 不被绑定的腿;
- 右手臂沿着身体。

• 团队

                               
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1. 外科医生站在病人的左边。
2. 第一个助手站在病人的右边。
3. 如果需要第二个助手，他或她就站在病人的右边。

8. 套管针穿刺 • 标准的技术                                 登录/注册后可看大图 所使用的套管针的位置和尺寸因外科医生/机构而异。 标准技术使用4条套管针 (12 - 10 - 5 - 5 mm). 大多数术者使用在脐周区域引入10至12mm的光学套管针。 一个操作套管针通常位于中上胃部区域的左侧。 第二操作套管针被放置在右上象限的下方。 放置在上腹部区域中的第四套管针容纳一个或几个肝脏和内脏缩回的装置。 • 光学                                 登录/注册后可看大图 A - 一个光学套管容纳引入腹腔镜和相机，通常直径12毫米 • 操作孔法                                 登录/注册后可看大图 B - 操作套管针左侧引入脐管 (10 mm) C - 操作套管针引入右髂窝 (5 mm) • 拉钩                                 登录/注册后可看大图 D - 伸缩套管针在腹上区 (5 mm) • 变化 • 3 孔套管针技术                                 登录/注册后可看大图 在该技术中，可以借助于使圆韧带朝向腹部的左上侧悬挂的经皮缝合线来回缩肝脏。 可以根据需要添加第四套管针以帮助暴露胆囊的漏斗部。 • 使用 10/12 - 5 - 5 - 5mm                                 登录/注册后可看大图 目前存在在腹腔镜手术期间减小套管针尺寸的趋势。 在腹腔镜胆囊切除术中，通过使用5mm夹具施放器使其成为可能。 使用3个套管针加上仅一个10/12 mm套管针不允许将胆囊放置到外部控制的提取袋中，也不允许在直接视觉下通过脐带套管针来抓住囊（除非10mm范围被替换为 通过操作/回退端口用于可视化的5 mm示波器）。 在这些情况下，在手术结束时，借助于腹内抓紧器将囊抓住并引导至脐带开口用于拔出。 • 使用12 - 2 - 1.6 - 1.6 mm 套管针                                 登录/注册后可看大图 减少腹壁创伤和改善美容效果的尝试已经导致使用越来越小的器械。 显微外科器械的可用性 (直径1.6 - 2 - 3 mm) 以及2mm的光学显微镜允许显著减小所使用的切口和套管针的尺寸。 • 肥胖患者 I                                 登录/注册后可看大图 套管针的位置需要适应患者的形态。 在肥胖患者中，通常的套管针引入部位和手术部位之间的距离增加了腹壁的厚度。 在这些情况下，有必要使套管针更靠近手术区域。 • 肥胖患者 II                                 登录/注册后可看大图

9. 仪器仪表
• 概述

                               
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• 标准

                               
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使用提供最佳质量的标准系统。
如果术中胆管造影术显示,需要胆管造影术导管。

• 光学

                               
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A
内窥镜视图由具有0°角的10mm内窥镜提供。
使用具有卤素或氙光源的3CCD照相机。

• 操作

                               
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B
- 直弯剪
- 5 mm 钩
- 抓手
- 10 mm 夹钳
- 提取袋

C
- 抓手

• 拉钩

                               
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D
- 抽吸冲洗装置
- 5 mm 抓手