有关腹腔镜文献的综述

有关腹腔镜文献的综述
腹腔镜是一种藉助窥镜用肉眼直接检查腹腔及盆腔器官的诊断方法。可视范围是肝、胆、胃、大网膜、部分大小肠、盆腔及腹膜等表面。对老弱幼小病人它可代替剖腹探查。对肝胆系统疾病、腹内肿块、原因不明性腹水、妇科疾患以及判定恶瘤手术可能性等方面有着重要的诊断价值。
       一，沿革
      1901年Kelling氏首次用Nitze膀胱镜检查一充气腹腔的犬，次年将此法用于人。Jacobaeus氏从1910至1914年报导几篇(腹)腔镜检查术的文章，他成功地应用此术诊断了肝硬变、肝梅毒、匹克氏病、转移瘤以及结核性腹膜炎。1925年Nadeau、Kampmeier二氏复习文献写成综述。Reuon、Rosenthal、Kalk、山川、岛田氏等用以诊断肝胆疾病。Kalk氏44年内共检查了4,134例，从实践经验认为腹腔镜诊断肝疾有重要价值。Ruddock在2,500例腹腔镜与临床诊断比较其诊断率为93.6％比61.4％。Hope用腹腔镜诊断子宫外孕；Donaldsen用腹腔镜引导作子宫悬吊术；Anderson以透照法窥视胃及肠；Kalk，Lee、Royer氏等在镜下直接穿刺胆囊造影。Horan、Eddy等研究腹腔镜照像术。我国自解放后有李宗明、沈锡元、叶志成等氏几篇腹腔镜的临床应用报导。
腹腔筑曾有各种同义语；如Coelioscopy(Kelling，1901)、Ventroscopy(Van ott，1901)、Laparoscopy(Jacobaeus，1911)、Organoscopy(Bernheim，1911)、Peritoneoscopy(Orndoff，1920)、Abdominoscopy(Steiner，1924)、Celoscopy及Splanchnoscopy。在德国统称剖腹镜检术(Laparscopoy)，即众所周知的腹腔镜。
二、适应症及禁忌症
      1．适应症：凡性质不明的腹腔及盆腔疾患均为腹腔镜检查的适应症，包括年龄老幼体弱不利剖腹探查的人，估计病变性质及手术治疗机会，更须做腹腔镜检查。Ruddock将适应症及检查目的分为十类：  (1)鉴别诊断；(2)决定有无转移瘤；(3)确定诊断；(4)瘤肿的鉴别及定位；(5)采取活检；(6)盆腔检查；(7)脓肿及囊肿引流； (8)阐明两性畸形的性质；(6)决定病灶的手术可能性及(10)决定腹内损伤程度。主要适应症是肝胆系统疾病及妇科疾病：如各型急慢性肝炎、肝硬变、肝癌、鉴别肝内或肝外性黄疸、胆囊炎及胆囊周围炎、胆石症、总胆管堵塞、胰头癌、脾肿大及子宫、卵巢和输卵管等疾病。相对适应症为原因不明性腹水、不明原因的腹内肿块。Kalk氏认为第一适应症是腹水，另外对拒绝手术或尸检者，为了明确疾病的性质可作检查。巨大卵巢囊肿及肝脓肿的吸引、放射性金及植镭治疗、绝育及输卵管造影术、胆囊及胆道造影术等。
      2．禁忌症：(1)腹部急性炎症，因检查而使炎症扩散；(2)急、慢性心肺机能不全者，由于气腹而横膈高举加重呼吸困难；(3)腹内广泛粘连，插入套管针常易引起内脏穿孔，腹腔充气时有牵拉性疼痛并分隔充气体积，缩小视野有碍窥视，(4)出血素质、各类疝气、肠梗阻、鼓肠以及侧枝循环过多者均为禁忌。
      3．并发症：
      腹腔镜检查的并发症是：皮下气肿、局部疼痛、腹水漏及癌植移、并发感染、出血、休克、内脏穿孔、纵隔障气肿以及大网膜气肿等。叶氏等200例次肝病检查分析中，34例有局部疼痛(1天内消失，10例微热，6例皮下气肿，2例纵隔气肿，1例腹膜外气肿。Herrera-Llerand氏390例中并发症为2．8％(11例)；Zoeckler 1,000例次有8.2％的患者术后疼痛；Ruddock 500例中有1.6％意外；另一组1,500例中27例不成功(10例内脏穿孔、11例粘连不能进入或无视野、1例气肿，5例因脂肪肥厚不能入内或无视野)；Hegstrom 800例检查中2例皮下气肿。
三、技术
1．器械保养：
腹腔镜有Ruddock式及Kalk型两类(图1)。膀胱镜或胸腔镜配制套针后亦可应用。

Ruddock式腹腔镜有活体组织钳子及电烙。新型Kalk腹腔镜附有照像装置。腹腔镜的消毒液有10％福尔马林、1：1000氯化苯甲烃铵、2％来苏尔及1：1000氰化汞。浸泡20—30分钟再用无菌蒸溜水冲洗后备用。忌用盐水及酒精、醚等涂擦，因盐遇温形成的结晶有害镜片，酒精及醚有溶解镜片周围牙科水泥的作用，当浸泡时消毒液沿镜面周围已裂的水泥糙渗入其光学系统内，以致视野模糊不清。为了纠正此弊而又能达到消毒目的，近来应用40％福尔马林蒸气密闭烟熏。
2．手术：
      术前准备与剖腹手术同。肝病及黄疽患者每日给予20毫克维生素K，使凝血酶元时间正常时方可检查。禁食8—12小时，有鼓肠者给骨炭数克内服，亦可注射垂体素或新斯底明。高压充分灌赐。腹水者术前2—3天内放水2,000毫升以上，检查时注入等量气体。术前30一60分钟给与鲁米那0.1克或10％水化氯醛10毫升(黄疸及肝病忌用吗啡)，腹腔照像者用冬眠1号预备麻醉，目的在于减少心搏及呼吸影响，使照片更清晰。未前排空小便。

      (1)手术步骤：JIOrNHOB把腹腔镜检查术概括为两步：即作气腹与观察腹腔脏器。Hamilton将操作归纳成四步：局麻、气腹、插入穿刺针、窥检及取活体组织；(2)如何作气腹？按腹部手术消毒等处置后开始作气腹。应用气体有空气、氧气、氮及二氧化碳气。空气较方便惟吸收最慢，二氧化碳吸收快，氧气介于两者之间。穿刺部位常选择脐与左髂前上棘中外1/3处或平脐的腹直肌内1—2厘米。前者无重要血管(如图2)，后者肌肉肥厚层次分明针头刺入有穿过腱膜感。以1％普鲁卡因或西罗卡因逐层麻醉，其直径约4厘米至达腹膜。然后插入气腹针并与三通活塞相连，用100毫升大注射器注气(亦可用气腹器)。缓慢注气同时观察有无疼痛及皮下气肿。针刺如过深刺入网膜形成气肿，则腹部不对称且有送气阻力。如针刺入肠腔，送气时可出现雷鸣和放屁。送气200—300毫升后叩肝浊音界是否消失。通常10一15分钟内注入空气1,500—4,000毫升，当患者有胸部轻度紧迫感时为止。(3)切口部位的选择和体位更换：套管针穿刺切口部位在正中的白线上或以旁。正中切口常选择脐上或脐下2厘米处以及脐下4厘米，此处无重要血管，安全可靠且能将整个腹腔器官表面纳入视野。经腹直肌内缘切口，Kalk标准部位是脐上及左各二横指处(图2)，因腹直肌厚易闭锁穿刺孔，对小儿能防疝形成，同时可避免肝圆韧带防碍视野且不刺伤腹壁动脉及脐静脉。脾大者穿刺部位移至右侧或者移至脐下及右侧各3厘米处。切勿选择手术瘢痕处。更换体位是调节腹腔充气空间大小的方法；Fowler氏体位用于窥检上腹部器官及肝表，若窥肝取左侧卧位，看脾用右侧卧位，观察胆囊采用水平位。Trendelenburg氏位以窥检盆腔：由于体位变更而肠管及大网膜因重力向下垂，空气上升有利窥视。(4)窥检顺序：在已选定的切口部位用1％普鲁卡因麻醉直达腹膜。纵切1—1．5厘米，剥离皮下及肌膜层。术者站患者左侧，令患者鼓腹，右手持套管针，旋转刺入腹腔。套管针切勿朝脊柱方向刺入，防止刺伤内脏。拔出斜芯，将外套管略向右上旋转，术者左手姆食指固定套管及压活塞，若在腹腔内则有气外溢。右手持窥镜目镜端；将窥镜沿套管腔插入腹腔。检查前应注意内脏的定位标志；如检查肝脏则先找到肝园韧带或其上的镰状韧带，圆韧带分肝为左右叶，其附着处有切迹，切迹深浅用以判断肝的肿大或缩小(图3)。然后依次观察腹壁、圆韧带、肝右叶、胆囊、肝左叶等。窥镜与腹壁成切线方向移动(图4)；沿顺时针方向由远至近，逐渐深入越过肝表及其上的腹膜，便于检查膈肌顶部。远看全局，近看细微结构。若肝右叶及其下区检查完毕，可将窥镜拔出到套管内，从右上向左上逆时针方向旋转约340度，检查肝左叶、脾及其下区。予达目的完成而结束。一般检查时间为20—30分钟。如测肝的硬度则将窥镜闭灯后用镜头触诊。测肝表面结节大小及细微结构，可采用岛田氏直视腹镜，它与脏器表面垂直，放大率约10倍。结束检查前作活体组织检查或照像。拔除腹腔镜，套管仍留原处，移动其方向并余患者鼓腹排气，待空气排完后，插入针芯或还纳套管内的内容后，一起把套管针拔出，缝合一、二针而术终。

四、正常及病理
1．腹膜：正常腹膜是粉白色或稍带青色调，湿润而富有光泽及强烈反光，其上有微细血管网。长期腹水者，腹膜失去光泽呈乳白色。结核性腹膜炎时，腹膜上有大小一致的尖形的白色粟粒结节。若结节大小不一并有红晕，应想到转移癌。它与结核的鉴别须依活体组织检查。
     2．膈肌：肌部呈红色，腱膜部呈珍珠样光泽，在门脉高压症时有膈下静脉怒张。
     3．肝圆韧带及镰状韧带：正常圆韧带为黄色索状物。门脉高压时它变粗且血管网怒张。镰状韧带呈薄膜状，富有珍珠样光泽。在圆韧带附着处的肝切迹，正常是1—3厘米。若切迹加深且肝缘变钝并翘起，表明肝肿大，变浅划表明肝萎缩。
     4．肝脏：正常肝呈褐色、肉桂色、黄褐色或红褐色。表面平滑而美丽，边缘锐利而下垂。急性肝炎与淤血肝的表面改变是一致的，呈肿大而柔软的红肝。肝前椽钝及翘起，由于肝的血液分布量增多，表面血管扩张，肝呈赤红色。红色较黄疸消失为慢，Kalk称此型为大红肝(Grosse rote Leber)。此期胆囊空虚，炎症重者囊壁血管扩张。由急性期逐渐转入慢性的过程中，肝的赤红色逐渐消退，肿胀减轻，边缘变钝，被膜肥厚，肝实质改变，肝表不平，被膜幕纤维化以致肝表面呈白褐色条纹状皱纹，Kalk称为大白肝。慢性期胆囊充盈，血管怒张。由于肝脏残存的充血现象，外观白褐色伴有鲜红色调，花花绿绿呈多彩色样，Kalk称为杂色肝。大杂色——结节肝期(Crosse bunte Leber—Hocker Leber)外表白褐色，呈薄实样结节。如豌豆、扁桃乃至苹果样大小。肝自身萎缩叫萎缩性肝硬变。结节为新生的不规则的肝细胞群，小叶构造不明，为结缔组织及圆形细胞浸润所包绕。漏斗状肝(Trichler-Leber)是肝细胞坏死，肝表呈凹陷的圆形漏斗状，坏死肝呈灰白色或白色，境界明显，其余肝呈棕红色。因肝坏死而肝体积缩小，以后肝细胞再生，结缔组织形成及疤痕化，称结节疤痕肝或马铃薯肝。上速分类是典型的Kalk氏分法，按太田氏归纳如附表。(见下页)

       近来国内学者提出急性肝炎的肝表是灰红或淡红而不是深红或鲜红，认为分类不可过分强调色泽。日本小坂淳夫氏等在腹腔镜下将慢性肝炎分为四型：Ⅰ皱纹皱壁型；Ⅱ肝肿大型；Ⅲ肝表毛细管怒张型(肝肿大，肝表静脉怒张是经门脉分支注入色素证实)，即Kolliker氏静脉(Supralobulare Verzweigung d．v．pfortae)；Ⅳ小瘢痕型。亦有将慢性肝炎分成实质细胞型、鞘膜炎型、鞘膜瘢痕形成型以及肝炎后肝硬变等。
      肝硬变：肝表凹凸不平，呈大小不等的结节，肝被膜肥厚，硬度增加，表面血管走行紊乱。在肝小叶周围有炎症浸润及结缔组织增生，结缔组织是原发改变，肝细胞改变为继发性者。
      肝癌：转移癌多发生于肝门，为散在的黄白色结节，中央凹陷称癌脐。肝癌外观令人恶感，血管走行紊乱，怒张屈曲有中断现象，被膜容易出血。腹膜大网粘连较多。癌转至腹膜为黄白色点斑状癌组织。癌脐周围有毛细管分布。
毛细胆管性肝炎：肝表呈黄褐或污秽绿色，布以白黄色小斑点。肝内毛细胆管中心炎症浸润，胆汁淤积。
肝内肝外性黄疸的鉴别：肝胆管闭塞之肝呈绿色或绿褐色，胆囊空虚而萎缩，皱纹样。总胆管梗阻之肝呈绿色或绿褐色，胆囊十分充盈，总胆管扩大。
肝囊肿：常岗氏等从腹腔镜所见分四型：(1)一个或数个突起的囊肿；(2)多数较小的散在性肝囊肿；(3)巨大的囊肿而使肝实质及肝表呈孤岛状残留；(4)混合型囊肿。
5．胆囊：胆囊外形如茄子，位于肝右叶下面，十二指肠及横结肠上旁侧，光滑而透明。多数病例可见胆囊底部、体部或颈部。正常胆囊呈黄绿色，壁上有血管，被盖一薄层腹膜。急性胆囊炎的囊壁发红而混浊，表面的毛细血管扩张。慢性胆囊炎的囊壁肥厚且不透明，与大网膜粘连，炎症严重者常被网膜包裹。胆石症须腹腔镜头触诊，胆囊造影及超声波等测定。胆囊积水应用腹腔镜抽白胆汁及造影等辅助诊断。胆囊癌的囊壁凸凹不平、肿大，外观呈大理石样色调。
      6．脾脏：正常不容易查出，呈褐黑色，肿大时可见到脾尖。门脉高压症者侧枝循环明显。腹水时脾表有纤维素条附着，白血病的脾表呈深红色调。
五、腹腔镜的其他用途

1．肝活体组织检查：肝脏活体组织检查大致为三类：(1)腹腔镜钳子采取；(2) 腹腔镜直视下肝穿(图5)；(3)单独肝穿。钳子采取组织只限于肝、腹膜及网膜，勿取空腔脏器、脓肿或囊肿。看着病灶处选择钳取标本，一次可采取几个部位，取完标本后又可电烙止血。Hegstrom用钳取标本曾得3×5×10毫米、重50-100毫克的标本，一次采取了六个。这种方法的缺点是只能采取表浅组织，有时不能说明肝实质情况，电烙止血部松软容易出血。在腹腔镜直观引导下肝穿的优点是能深入3—5厘米的肝实质，选择病灶部采取，一次可选择几个部位穿取标本。缺点是麻烦，穿刺针要延长至18厘米以上，有时获取标本不足病理检查所需。单独肝穿是一种盲目的穿刺，它对肝弥漫性病变有价值。
      2．腹腔镜直观引导下的胆囊造影术：腹腔镜引导的胆囊造影术在于研究胆囊及胆管的放射线形态学的改变。以胆囊疾病、黄疸不能鉴别肝内或肝外者，而口服及静脉造影又不显影者为适应证。方法：在腹腔镜引导下与胆囊相应的腹壁局麻后，呼吸凹陷时用15．2厘米长的20号针头刺入胆囊底部，抽胆汁10一40毫升，随后以35％lodopyracet 15—40毫升加1％普罗卡因5毫升缓慢的注入胆囊。拔针后5、15分钟(或1、2、10分钟)各摄影一次。进油质食后15、30分钟再各摄影一次。正常胆囊管其长不一，直径约1.5—4毫米。总胆管长约3—8厘米，直径2—8毫米，末端近胰管处约1厘米。如胆囊管超过5毫米，总胆管超过8毫米，则属异常。胆囊排空时间不定，5分钟小肠充盈，有时总胆囊管充盈延长至1小时以上，不逆行肝胆管，否则为胆汁排出功能异常。
3．胃透照术：透照目的是制断胃癌、胃溃疡等的病变范围、蠕动情况、转移否以及确定手术治疗的可能性等。方法：插入改良Levine氏管或Einhorn胃透照镜(Gastrodiaphane)，胃内充气及照明。在腹腔镜窥视下胃形如中国灯笼一样(Ruddock氏形容)。病变形状、输廓、胃壁僵硬有无、蠕动消失否，肝、腹膜、网膜等有无转移瘤一目了然。
4．Olshausen氏子宫悬吊术：Donaldson氏用一特制的长12厘米的螺旋形针，在腹腔镜引导下，在下腹壁子宫两侧找两点，针从一点旋入腹腔绕子宫圆韧带而从另一点旋出腹腔，腹外结扎。氏认为痛苦小，不剖腹且能达到治疗子宫脱垂的目的。
5．其他处置：腹腔镜引导抽吸肝脓肿及卵巢囊肿液体。电烙割粘连及烙输卵管绝育。近来采用凹陷镜(Culdoscopy)诊断卵巢及输卵管的病变，弥补腹腔镜的不足。
6．腹腔镜照像术：彩色腹腔镜照像术始于1941年，当时Horan、Eddy氏首次获得4．5毫米的胶片。近年德国、日本、法国及英美等国广泛应用。技术：照像工具分腹腔镜(Sass—Wolf)、35毫米有反光镜的照像机及辅助装置。照像暴光时间通常是1/25—1/5秒。
六、腹腔镜的诊断价值
Benedict氏指出腹腔镜检查对肝肿大、肝癌、肝硬变、结核性腹膜炎、原因不明性腹水、盆腔肿瘤、子宫外孕、卵巢功能障碍等有诊断价值。因腹腔镜而避免剖腹者为37．3—70％，临床诊断率与腹腔镜诊断率之比是61．4％比93．6％(Ruddock 2,500例)；Mchardy单用腹腔镜诊断率是56％，而并用肝穿则诊断率上升至96％，腹腔镜与组织学一致者73—74％；Wershub认为诊断门脉性肝硬变其准确率可达100％。Kalk及其他学者指出腹腔镜诊断肝胆系统疾病有着重要的价值，鉴别肝内外性黄疸亦极有用。Hegstrom氏的800例中871次肝穿，1例肝硬变静脉破裂出血死亡，2例皮下气肿，死亡率0.125％。文献记载人工气腹所致空气栓塞2例，死亡1例，Ruddock 5,000例中1例死亡，Benedict 914例中5例致死，Zoeckler 1,800例中3例死亡。8,000例腹腔镜检查的死亡率为0.12％，而经皮肝穿死亡率为0．28—1％。
腹腔镜与剖腹探查的比较：腹腔镜是个小处置，仅局麻而切口1—1．5厘米，局部不适少，饮食不受限，费用及住院时同均少(24小时)，诊断率高，死亡率低(仅0.12一0.2％)。剖腹探查是一大手术，需全麻，切口长12—15厘米，用费及危险性均大，需住院2周以上，死亡率6％。Mchardy认为肝病剖腹探查死亡率是12％，Cayer氏等为19％。综上所述腹腔镜是一安全而简便且有很高诊断率的检查方法。
总结
    1．腹腔镜是一常用的直接窥视腹腔器官的诊断方法：对肝胆系统疾病、原因不明性腹水、结核性腹膜炎、腹内肿块、盆腔疾病有着重要的诊断价值。
    2．腹腔镜是一安全而实用的诊断方法，并发症少，死亡率极低，对老弱幼小患者可代替剖腹探查。此外腹腔镜还可作胆囊造影，腹内照像，脓肿及囊肿的吸液，绝育及割除粘连等处置。


杨思凤，男，1932年11月出生。O血型。四川岳池人。汉族，大学本科学历。英语可读、听、说、写。陆军第222医院消化内科即沈阳军区消化内科中心主任、主任医师．第四军医大学兼聘教授，沈阳军区医学科学技术委员会委员，吉林省消化及内镜学会委员，吉林市医学会理事，市消化及内镜专业委员会主任委员，吉林市医学科学评审专家，《新消化病学杂志》编委，内镜部副主任。科研发明成果奖计有：“自动控制小肠双重气钡造影装置”、“消化性溃疡内镜局部快速愈合的研究”、“一分钟检出胃幽门螺杆菌试剂技术”、“溴甲酚紫色素内镜诊断幽门螺杆菌在胃粘膜感染的定位价值”等7项，曾获全军科学技术进步二等、三等、四等奖。先后荣立二等功、三等功共3次。1960年以后的几十年间在国内各级刊物发表医学论文(含论著、综述、技术等)约40余篇。主要著作有《消化性溃疡的最新治疗》及《消化系统疾病诊治新进展》(黑龙江科技出版社1990、1991)。学科专长是消化性溃疡和幽门螺杆菌的内镜快速诊治技术。研究方向是用内镜局部综合治疗消化器肿瘤(肝、胃肠息肉及癌)。新技术及专利转让有：小肠双重造影装置、溃疡病快速治愈技术及HP快速诊治技术等。地址：吉林市越山路47号陆军第222医院消化内科。