漫话剖宫产（The story of caesarean section）

作者 王重阳　
【摘要】目的：探讨剖宫产(Caesarean section)命名起源、来龙去脉、前世今生及发展前景。方法：复习国内外文献，归纳、总结、分析。结果：剖宫产译自英文(Caesarean section)，大致经历神话传说、子宫体部剖宫产、子宫下段剖宫产3个时期；现代产科临床应用广泛。结论：目前各种剖宫产术式日趋完善，剖宫产已成为解决难产的重要手段之一；为了最大限度保障母婴健康，产科工作者有责任向公众普及妊娠分娩知识，为自然分娩创造有利条件，剖宫产率需严格控制。
【关键词】产科学  历史  剖宫产  剖腹产  Caesarean section ，Cesarean section
剖宫产(Caesarean section)习称剖腹产，是指将胎儿及其附属物从孕妇腹部及子宫壁上的切口娩出的一种外科手术。德国狄索普（Desopo）的定义较为精确：“凡剖腹切开子宫，取出体重达到或超过500g的胎儿者称为剖宫产术；而体重在500g以下者为子宫切开术（hysterotomy）”。然而，在输血术、麻醉术和抗生素发明以前，手术本身是非常危险的，它通常用于抢救濒死孕妇和胎儿。在国内50年代不同的分娩方式中剖宫产只占3%左右。但近年来国内剖宫产分娩率竟然有超过自然分娩的趋势，世界卫生组织的意见，剖宫产率不应超过15%。没有指征的剖宫产在出院病历的首页上被名之为社会因素、珍贵儿或切盼儿，感叹之余，只好用业余时间回顾一下有关剖宫产的历史吧！
批阅文献，剖腹产术的历史遥远而灿烂，可以说贯穿整个产科学史。大致可分为神话传说时期、子宫体部剖宫产时期、子宫下段剖宫产时期。分述于下：
神话传说时期
有关切开肚皮、取出胎儿，被认为是一种跨文化现象（A cross-cultural phenomenon）。各文明古国都留下了神奇的传说。据希腊神话，医药之神阿斯克勒庇俄斯（Asclepius）就是由他的父亲太阳神阿波罗（Apollo）从他的母亲塞萨利公主科洛尼斯（Coronis）的腹中取出的，在生下阿斯克勒庇俄斯之后，他的母亲就离开了人世。


    按佛经故事，佛祖乔达摩·悉达多王子从摩耶夫人的右肋下降生，且释迦牟尼诞生刚七天，他母亲就因病去世了。神话毕竟是神话，剖宫产到底起源于何时，就很难考据了。

我国《史记·楚世家》第十卷记录有公元前2400年左右的事：“吴回生陆终。陆终生子六人，坼剖而产焉。其长一曰昆吾；二曰参胡；三曰彭祖；四曰会人；五曰曹姓；六曰季连，琇姓，楚其後也”。“坼剖”或许也还不是剖腹！更可能是地裂，地震，中国人有时会对儿童说地裂开了，你是从地缝里钻出来的。又如《西游记》中也说孙悟空从仙石中迸出，坼剖与剖宫产不应有所联系。


    《晋书·四夷传·焉耆国》载“安夫人狯胡之女，妊身十二月，剖胁生子，曰会，立之为世子。”就比较可靠。约成书于公元前4世纪的印度医学巨著《妙闻本集》（Susruta-samhita）中也有对剖宫产手术的记载。在西方，德文剖宫产是Kaiserschnitt(literally:Emperor’s section)；剖宫产英文名“Caesarean Section”源自“Caesarea”。要按字面解释，都为“帝王切开” ，日文、韩语亦如此翻译。西方医学传到日本时，日本人对医学名词译为日本的汉字曾经做出很大的贡献。美国人将西方医学引入中国时用的是原封不动的英文名词，到解放之前国内很多大医院，包括大的公立医院的病历也是用英文记录的。美国英语用e代替Caesarean第一音节中ae即转换成Cesarean，而英国仍保留这一音节。

关于手术和罗马皇帝或凯撒（Gaius Julius Caesar，前102.7.13-前44.3.15）的关系，妇产科医生都会知道一些故事：剖宫取胎术最初施术于孕妇尸体，称为死后剖宫产（postmortum CS）。公元前715-672年的欧洲古罗马努玛·庞皮里乌斯（Numa Pompilius，他创建了元老院和祭司团）王朝颁布的法律，即所谓的剖宫产律（Lex Caesarea或Caesarean Law）。按此法律，要把一切怀孕足月、即将分娩而又病危孕妇的子宫切开，取出她们的胎儿。还规定，如果怀孕的妇女及胎儿死亡，母亲和胎儿应分开埋葬。按老普林尼（Pliny the Elder，23-79）《自然史》的说法，凯撒大帝或其一位先祖是以这种手术分娩的。不过凯撒大帝的母亲(Aurelia Cotta)在凯撒四十五岁时方去世，因此凯撒本人应该不是剖腹生产。亦有指字源自拉丁文中“切割”(caedere和seco)，变成与凯撒有关，只是附会。


    罗马宫廷医官盖伦（Galen，129-199）的著作中对剖宫产已有描述，还承认不是他的发明。

    早期的垂死孕妇剖宫产还有一些零星记载，出于挽救胎儿的宗教原因，此术亦称为最后一着（last resort）。天主教圣徒（Raymond Nonnatus，1204-1240）拉丁名natus源于他的身世“not born”；1316年苏格兰罗伯特二世在他的母亲（Marjorie Bruce）刚死后以剖宫产方式出生；

这些事件给莎士比亚（1564-1616）带来了灵感，创作了四大悲剧中的《麦克白》。剧中女巫预言麦克白将来会做皇帝，同时也预言凡是女人生出的人都不会伤害麦克白（None of woman born shall harm Macbeth）。但是麦克德夫（Macduff）却破了魔法，杀害了麦克白，因为他是没有足月就从他母亲的腹中剖出来的。


    《麦克白》一剧还曾经被上海昆剧院改编为《血手记》公演。

    中世纪以前(约公元476年~公元1453年)给活着的母亲实施剖腹产在过去是非常罕见的，但也非闻所未闻。据说在公元1500年，瑞士一个专替猪阉割的屠夫（Sow-gelder）在13个接生婆都束手无策的情况下给他的妻子做了剖腹生子，嗣后又正常生育5次。不过这个传说并没有实据，而且很有可能是腹腔妊娠（Laparotomy for abdominal Pregnancy Speert），否则她难逃子宫破裂死亡的风险。巧的很，同年，同样的事发生在名叫雅各布·尼费（Jacob Nufer）的德国阉猪者身上，而且他的妻子一直活到第二个孩子正常分娩后。大概与兽医熟悉解剖学知识不无道理。不过这种巧事也不完全排除拉丁语系文献转抄中发生“鲁鱼帝虎、三豕涉河”之类以讹传讹的错误。
子宫体部剖宫产时期
14-16世纪的文艺复兴推动了解剖学的发展，像米开朗基罗(Michelangelo，1475-1564)和列昂纳多·达芬奇（Leonardo da Vinci,1452-1519）都是玩解剖的个中好手，达芬奇的解剖学图谱，描绘之精确，那幅“子宫中的胎儿”可窥全豹；

    尼德兰（Netherlands）医生维萨留斯（Vesalius，1514-1564）著《人体构造》（1543）系统完善地记述了人体各器官系统的形态构造，为手术学的前进开辟了道路。

    1540年由麦尼(C. Maini)在健康孕妇身上顺利完成剖腹产手术。1580年罗塞特(F.Rousset)收集15个成功的剖腹产手术病例。意大利的第一本产科书（Mercurio,1596）倡导以剖腹产处理狭窄骨盆，书中还强调手术切开时要四个强壮的助手按住病人。

真实可靠材料是1610年4月21日，两位外科医生杰里迈亚·特劳特曼（Jeremias Trautman）与顾斯（Gusth）在德国的维滕贝格（Wittenberg，马丁·路德宗教改革的起源地）给一位有腹外疝的活孕妇施行了剖宫产手术，由于当时子宫切口不缝合，仅依赖子宫肌肉之自然收缩力止血。这位产妇在术后25天死亡，死亡原因是出血和感染，但婴儿却活了9年。后来到了1689年，法国桑特市（Saintes）的让·鲁莱奥（Jean Ruleau）为佝偻病孕妇做了一次成功的剖腹产，母亲和婴儿都活着。
美国第一个成功的病例是弗吉尼亚的医师本纳特(Jesse Bennett，1769-1842)于1794年给他妻子做的，使用阿片酊止痛，亚麻线缝合，母子均平安。

1852年美国的波林（Polin）改用银线缝合子宫切口。美国其他早年的剖腹产医师还有布鲁弟(Brodie)、赫尔顿(S.Herndon)、史密斯(W.G.Smith)，麦尔斯(C.Mills)还分别于1856年和1857年对同一孕妇施行过二次手术。19世纪前半叶，剖宫产术死亡率约为75%，如此高的死亡率使剖腹产术受到主张毁胎碎颅术者的极力反对。即便到了1870年，德国病理学家魏尔啸(R.Virchow)还报告过40个剖腹产死亡病例。难怪17世纪，著名的法国产科医生毛里修（Mauriceau）甚至认为：“施行剖宫产术就等于杀害产妇”，当时还有反对剖宫产的联盟。
19世纪现代麻醉学的出现为产科操作铺平了道路。1853年英国产科医生辛普森（Simpson）用氯仿给维多利亚女王施行无痛分娩，产下王子Leopoldo。

    1876年5月21日，意大利帕维亚（Pavia）产科医生波罗（Eduardo Porro，1842-1902）为一个25岁、矮个、患有佝偻病骨盆的初产孕妇行剖宫产术，用的也是氯仿麻醉，其子宫切口自左至右，斜亘于子宫底部，胎儿娩出甚困难，子宫撕裂，血流如注，乃在子宫下段缠以线圈。然后索性自子宫内口以上2cm处将子宫连同左侧输卵管、卵巢一并切除。后又发现右侧卵巢上有一小囊肿，也行切除。自子宫颈伸出一引流管，并将宫颈残端缝在腹壁腹膜外伤口的下角处。而腹壁切口以四根银线贯穿缝合之。此病人虽于一个月以后才能起床，但却避免了因出血与感染而造成的死亡。这成为当时处理难产一大进展，哈里斯（Harris）1881年统计到50例这种手术，产妇死亡率58%，婴儿存活率86%，较前显著提高。但是做过这样剖宫产的女人，将永远地失去怀孕的可能。

    近代Porro’s手术的适应症多为产前子宫明显感染，为移去炎症根源，将子宫切除。
随着外科无菌技术和缝合技术的发展，1882年，德国莱比锡城（Leipzig）萨恩格（Max Sänger，1853-1903）在美国同行的基础上首创了“保守或古典式剖宫产（classic cesarean section）”，这种术式选子宫底纵形切口（longitudinal incision），取出胎儿并缝合子宫，保留了子宫，这是剖宫产历史上的一个重要转折。因病人阴道长了囊肿，不能顺产，John Cooke于1888年在墨尔本Alfred Hospital做了澳洲第一例古典式剖宫产；产妇存活，而婴儿不久死于肠炎。时至今日，在某些特殊情况如子宫下段不易暴露、中央性前置胎盘等，此种术式还被采用。1892年J.M.Swan在我国广东省施行了第一例剖宫产。手术是在广州博济医院（现中山二院）做的，产妇29岁，第三胎，因盆腔内有软骨瘤梗阻产道而行剖宫产术，在出血处用丝线结扎三处，子宫的切口上也缝三针，而且都露在腹外以备剪去。胎女性、重四磅半、存活，但产妇则死于盆腔脓肿。19世纪末，外科麻醉、镇痛技术的推广，剖宫产变得越来越安全了。然而宫体剖宫产术因宫壁厚，血管丰富，出血多，子宫切口愈合较差，术后肠胀气、肠麻痹的发病率高，再次妊娠较易发生子宫切口瘢痕破裂。
子宫下段剖宫产时期
对于子宫切口方式的选择，产科医生从来没有停止过探索的脚步。德国哥廷根（Goettingen）产科医生奥西安得（Osiander）于1805年就设计并倡导子宫下段（lower uterine segment）或低位宫颈剖宫产术，只是未得到重视。1907年弗兰克（Frank）首先应用经腹腹膜外剖腹产（extraperitoneal operation），横切口切开壁层腹膜，再切开膀胱腹膜返折，将壁层腹膜上缘与脏层腹膜切口上缘缝合关闭腹膜腔，然后切开子宫下段，减少感染性病例并发腹膜炎的机会。1908年雨果·塞海恩（Hugo Sellheim，1871-1936）详细剖析了子宫下段及其周围的组织关系,指出利用此非收缩部分具有易于缝合、出血少、愈合快等优点。从而对腹膜外剖宫产术的改进提供了依据。同年拉兹科（W.Latzko，1861-1944）设计了从膀胱侧窝剥离暴露子宫下段的方法，即后来被诺顿（Norton）等人改进及描述的侧入式腹膜外剖宫产术。在1940年沃特斯（Waters，1898-?）又找到了从膀胱顶剥离进入子宫下段的途径，即顶入式腹膜外剖宫产术。腹膜外剖宫产虽在防止感染上起了重要作用，仍有许多弊端，如操作复杂、易损伤膀胱等。克罗尼克（Krönig）分析了腹膜外剖宫产的特点是利用非收缩性子宫下段以及用腹膜遮盖切口。他应用此原则于1912年提出切开子宫膀胱腹膜返折，暴露子宫下段而剖宫取胎，缝合子宫膀胱腹膜反折遮盖子宫切口的术式，但是他当时取的是子宫下段纵形切口。直到1926年克尔（Kerr）医师发明了被现代产科广泛应用的子宫下段横切口（transverse incision）剖宫产术。

国内1954年上海王淑贞首先报道开展了腹膜外剖宫产术。1995年彭鹏报道总结一种“腹膜外指分离法剖宫产”，该法用手指在腹膜外钝性分离膀胱，综合顶入、侧入、顶侧联合及层次分离法的优点，从高位腹横筋膜至膀胱筋膜，将膀胱顶缘向下推离后，偏重从膀胱左侧缘“小三角”入手，经膀胱左侧后腹膜返折处分离膀胱与腹膜，使子宫得到迅速、充分的暴露。指分法无需充盈膀胱，对膀胱刺激小，增加了手术的安全性。除剖腹探查病例外，凡具腹膜内剖宫产指征者此法都适用，胎盘早剥慎用，先兆子宫破裂禁用。不过由于抗生素的广泛使用，腹膜外剖宫产已经渐渐淡出人们的视线。上世纪90年代初，香港玛丽医院周基杰教授采用“外大里更大”的倒碗碟式腹壁横切口，解决娩胎头困难，同时独创较传统下段切口高出8cm左右的“子宫下段高位切口”，以减少撕裂大出血等并发症。目前“周氏剖宫产”在内地也广为示范和传播。
1994年,在加拿大蒙特利尔（Montreal）召开的世界妇产科会议上, 以色列Michael·Stark教授介绍了他的新式剖宫产术,并以他所在医院命名为“Misgav-Ladach method”，亦有文献称“New method C.S.”。1996年“Misgav-Ladach剖宫产术”被介绍到我国，简称M-L剖宫产术或米-拉剖宫产术。它简化了手术步骤，采用改良下腹壁横切口（Joel-Cohen切口），位置比传统的Pfannenstiel切口高2-3cm以避开腹直肌下方的锥状肌，便于撕开皮下组织、肌肉及腹膜，使走行其中的血管、神经借助本身弹性得以保存，组织损伤少，皮肤及皮下脂肪全层宽距缝合2-3针，出血少，有利于伤口愈合，减少疤痕形成，不缝合腹膜，减少粘连，与以往术式比较，胎儿娩出较快，常在一分钟内，手术全程短至十几分钟，术后疼痛减轻及排气提前，术后5日拆线，降低医疗费用等。现已在全世界20多个国家及国内广泛开展。至于新术式的远期影响，还有待长时间的临床观察。
妊娠前因各种原因（包括前次剖宫产）而切开子宫壁及体腔者，称疤痕子宫。如何对待疤痕子宫，如何选择分娩方式，是世界产科领域的重要难题（The management of patients with a previous caesarean scar poses a dilemma）。对于重复（再次）剖宫产（repeat cesarean section）的认识也有一个历史过程。鉴于子宫体部剖宫产后的疤痕子宫极易发生破裂，当时又没有血库及胎儿监护条件。1916年5月12日美国Edwin Bradford Craigin在纽约东方医学会讲述了他著名的格言（dictum）：“一次剖宫产，永远剖宫产（Once a cesarean, always a cesarean）”。近年来，切口多选子宫下段、抗生素、麻醉及输血技术发展成熟，有选择的阴道试产，（vaginal birth after caesarean section，VBAC）得以成功实践。1987年Molloy B G追踪2176名病例，得出如首次剖宫产时宫口已达4cm，则阴道分娩可能性较大。这也说明E氏格言已不那么适用了。
1982年9月21-27日，中华医学会妇产科学会在上海召开全国围生医学专题学术会。与会者按国际惯例，结合国内实际情况认为：剖宫产术指经腹切开子宫壁，娩出胎儿胎龄≥28周或体重≥1000g（相当于早产、足月产、过期产）。按此标准以方便临床工作，并利于手术率、母婴死亡率的统计。
世纪之初还发生一宗趣闻。2000年3月5日墨西哥瓦哈卡州(Oaxaca，墨西哥玉米的发源地)一位叫Inés Ramírez Pérez（1960-）的农妇，从没受过医学训练，却在自己身上表演了一次相当成功的剖宫产。Inés所在的小村庄Rio Talea，只有500人口，1部电话，最近的助产士相距50英里。在疼痛了12个小时后，为了避免再出现死产，她喝了些烈酒，决定自己剖腹产并沿肚脐右侧从肋弓到耻骨上切了17cm（要知道剖腹产的比基尼分割线bikini-line incision只有10cm）。孩子出来后，一下子就哭了。她用衣服把自己出血的肚子捆住，叫自己6岁的儿子出门求救。最终她坐了8个小时的车，到了离家最近的医院。16个小时后，她经历了外科切口修复术。7天后，医生又帮她再次修补了她自己手术时误伤的肠子。还好，10天后，Inés痊愈出院。她的惊险案例写入了2004年的国际妇产科杂志，并被认为是知道的唯一为自己做剖宫产的妇女。幸好Inés表示不建议别的女性以她为榜样。
关于剖宫产与剖腹产还想再谈几句：山东江森教授学贯中西,融会今古，有深厚的中国文字之底蕴，所以常常咬文嚼字，用词十分缜密，首先提出剖腹产一词不妥，应改为剖宫产（朗景和语）。其实二者还应有区别。剖宫产是切开子宫娩出胎儿，不一定必须剖开腹膜腔，大多数手术方法需要先剖腹再剖宫，如子宫体剖宫产、子宫下段剖宫产，但腹膜外剖宫产是不经剖开腹膜腔的，所以严格说它不属于剖腹产。另外，还有罕见的腹腔妊娠需要剖腹产的又不需要剖开子宫。因此，剖宫产与剖腹产不完全是一回事。因此衍生出剖腹取胎术、剖宫取胎术、剖宫产术等名词。当然也要看对腹这个字的理解了，究竟是腹壁、腹腔还是腹膜腔？其实过分的咬文嚼字也无必要，医学领域内并不是每一个名词都是完美无缺的。在产科学中采用“剖宫产”似乎要比剖腹产较合理、更文雅一些。
剖宫产术经历了尸体剖宫产、不缝合子宫的剖宫产、Porro’s剖宫产子宫切除术、古典式剖宫产、经腹腔腹膜外剖宫产、腹膜外剖宫产、子宫下段剖宫产、新式剖宫产等几个发展阶段。在现代产科临床上，各种术式日趋完善，剖宫产术已成为解决难产的重要手段之一。

近20多年来全球的剖宫产率迅速上升。20年前欧洲只有2%，现在已经达到20%。2004年澳大利亚29.4%，对比1995年是19.3%。在美国上世纪70年代初是5.5%，到1978年为15.2%，2007年是31.8%。由于公众的认识误区，巴西是公开报道的剖宫产率最高的国家，公立医院在35%而私人诊所接近80%。在我国剖宫产的滥用也尤为突出，有些地区竟然达70%，甚至更高。虽然一定程度上改善了母婴的预后，但剖宫产毕竟是一种非生理性的分娩方式，而且现在一些回顾性大样本资料的分析表明：当剖宫产率上升到一定程度后再盲目提高剖宫产率，不能使孕产妇和围生儿的病死率继续下降，相反一些手术并发症对母婴健康的不良影响将会明显地显现出来。上海市总结20年来该市剖宫产孕产妇死亡率的资料显示：剖宫产率在20%以下孕产妇死亡的相对危险度（relative risk，RR）随剖宫产下降而增加；剖宫产在30%以上，RR随剖宫产的升高而上升，而剖宫产率在20%--30%之间RR值最小。剖宫产因子宫切口愈合不良，发生晚期产后出血而切除子宫者不在少数；故大多数学者认为剖宫产率以20%--30%为宜。没有指征的剖宫产手术时或手术后，产妇或新生儿发生并发症的危险是很大的。因此作为产科工作者我们要教会大众正确认识剖宫产的利弊,普及妊娠分娩知识，为自然分娩创造有利条件；努力提高技术水平，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；合理应用抗生素，最大限度保障母婴健康，以免对孕产妇带来不必要的痛苦。
医生和孕妇、家属之间一定要很好的沟通，因为母婴的安全是至高无上的。和谐的社会与相互信任的医患关系是需要全社会共同努力创建。