腹腔镜技术的发展历史

腹腔镜技术的发展历史

         经过查阅有关文献，才恍然大悟原来腹腔镜手术发展历史，绝非简单的姓名、日期及地点等罗列，它反映了20世纪这整一个世纪以来，医生们企图窥视人体腹腔来诊断治疗疾病所作的一系列不懈的努力。
一、腹腔镜的起源
    1901年在俄国做妇科医生的葡萄牙人Ott，利用一个特制的带肩托及腿托的床，置病人于45°头低臀高位(Trendelenberg卧位，即垂头仰卧位)，然后切开后穹窿以牵开器拉开创口，再用额镜反光观看。所以Ott是第一位用镜子窥视盆腔及腹腔内脏器的。他认为某些盆腔甚至腹腔内肠管手术可经此途径完成，并提出两点有利于暴露的注意事项：一是逐渐增加头低臀高程度使肠管移位到膈下；二是加深全身麻醉以保持视野清晰不受肠襻干扰。他称这种技术为“腹腔镜检查(ventroscopy)”，但也有学者认为这种技术与现代腹腔镜概念不同，而应属于剖腹术范畴。
    1902年德国人Kelling在汉堡发表了一篇题为“食管镜、胃镜及腹腔镜的使用”的论文。最后一项称之为腹腔镜(celioscopy)的对象不是病人而是动物(狗)，其方法与现代所用类似。先穿刺腹腔注入已过滤的空气。气腹形成后在局麻处穿人套管针再引入一个较细的膀胱镜(Nitze发明，1878年)来观察腹腔。因此Kelling是第一个应用内腔镜，经人工造口进入动物腹腔进行检查者。可以说是有了一个概念的创新。
二、早期的临床经验
    Jacobaeus(瑞典)，他在Kelling早期著作的启发下基本按照Kelling的方法作了腹腔镜术(1910)。但他的对象主要为腹水患者，故多先抽除腹水再形成气腹，以后还应用于胸腔。故有“胸腹腔镜术”之称。后期又进一步扩大用于非腹水患者，为72例患者作了115次胸腹腔镜检，确诊了梅毒、结核、肝硬化及恶性肿瘤。虽然Ketling后来也将腹腔镜应用于临床，但人们还是把腹腔镜的临床应用归功于Jacobaeuso。
    Bernheim(美国)，是John Hopkins大学外科医生，他亦是受到Jaeobaeus的启发后报道2例动物试验及2例病人的腹腔镜检(1911)，其中1例是著名肿瘤学家Halsted的病人，因有黄疸而经腹腔镜诊断为胰腺癌没有发现转移灶，后经剖腹证实，另一例经镜检排除了胃溃疡而确诊为慢性阑尾炎，方法是应用一直肠镜经上腹一小切口置入，用以窥看胃大小弯、胆囊及肝脏。后来他又进一步在胃上作一小切口以检出胃溃疡。这是美国有关腹腔镜术最早的文献报道，以后一个时期并无进展。
    但在欧洲却有许多学者在Jacobaeus的启发下进行了自己的工作，有自己的观点和方法上的改进Tedesko(奥地利、1912)、Renon(法1913)、Roceavilla(意大利、1914)、Schmidt(德国1914)、Johnsson(芬兰，1916)。所以也可称之为一个小高潮的掀起吧。
三、有趣的插曲
    Orndoff于1920年在美国芝加哥发表题为“应用腹腔镜(peritoneoscope)诊断腹部疾病”一文，因他本人是放射科医生，故该文于放射科杂志刊登而未引起妇科、外科注意。但Orndoff的确在器械方面有所建树，如改良了腹腔镜、发明了三棱穿刺针和防漏气的阀门等。他报道了42个病例、均以氧气作气腹，诊断了结核性腹膜炎、血腹及腹水、子宫外孕、输卵管炎、卵巢囊肿及腹部肿瘤、肝病等。
    Steiner(美国)完全不管别人已在此领域作了贡献，而自认为发明了腹腔镜(abdominoscopy)。1924年他撰文描述“腹腔镜是一种新方法，我们用来检查腹内脏器……至今为止还没有在病人或尸体上用过……既无危险也不困难且不需任何特殊技术”。他采用的是一个膀胱镜、穿刺锥及氧气形成气腹。报道中详述了一些细节如胃内充气以看到较大范围胃表面；变动体位以看清胆囊等都提示他确已作了腹腔镜，他的病人均无并发症，但他未提及病人的具体数目。所以Steiner堪称一自信且有趣人物，如他确未注意到文献报道，也只能归咎于信息不灵。而他仍是一位天才外科医生和发明家。
    Nadeau和Kampmier(美国)广泛收集并综述了世界文献，详细总结了历史，评价了所用器械，报道了有关气腹吸收的动物实验和在病人身上所作的手术方法的图片。此文发表于1925年，正是Kelling发表首篇腹腔镜论著后的24年，也是Steiner声称他未能发现任何有关腹腔镜著作后的一年。这是一篇极为严谨、全面、完整的科学论著，但作者仅报道了3例病例。
四、技术的发展
    Zollikofer(瑞士)、应用腹腔镜研究肝病。他采用C02作气腹，因C02容易被吸收(1924)。
Kalk(德国)肝病学家。是德国腹腔镜学校的奠基者亦是腹腔镜肝胆病诊断的创始者。他报道100例应用他设计的135°腹腔镜及气腹针(1929)，这种135°腹腔镜沿用至今。他还开创了双穿刺技术为治疗性腹腔镜打下基础。至1951年已用此法进行2000例而无一例死亡。
Raddock(美)内科医生，他报道在4年内作了500例腹腔镜(1934)，是最早在腹腔镜下取活检标本者。他使腹腔镜形成一完整系统，包括腹腔镜、气腹针、穿刺锥及套管等；不过当时所用的腹腔镜是一改良的Me Ca thy膀胱镜。他的文章倒是发表在外科杂志上的故引起美国医生极大兴趣，所以，以后他的名字和腹腔镜事业的发展相提并论。
五、早期妇科领域
    Hope(美国)，在SGO杂志报道用腹腔镜诊断宫外孕10例(1937)。
    Anderson(美国)对空腔脏器如胃、膀胱及乙状结肠、直肠等用双重内镜检查以透视其壁的病变结构，提示输卵管绝育可在镜下以内热凝固方法完成，并撰文建议用腹腔镜电凝来作绝育术(1937)。
    Veress(丹麦)，1938年制成弹簧气腹针。此气腹针沿用至今并命名为Veress气腹针。
    Power和Barres(美国)报道了175例腹腔镜绝育术(1941)，其方法是利用高频高压脉冲电流作用于子宫角部进行电凝电切，为腹腔镜绝育术创了先例。但由于所采用的电压有时高达12—14kV，所以很快就出现了电灼伤肠管并发症。
    Palmer(法国)，为进一步完善腹腔镜作出了贡献。他提出使用举宫器；安全使用气腹；大部分采用局麻；气腹压不超过3．33kPa(25mmHg)等。他报道应用这些方法的250例没有严重意外发生(1954)。以后又报道用活检钳及单极电流作用于输卵管峡部以电凝绝育共10例。
六、腹腔镜女性绝育术的开展
    Cohen，Tayloy和Kass(美国)1969年报道并在芝加哥妇科学会上放映了他采用Bovie单极电凝及他改良的Palmer钳行腹腔镜卵管绝育术50例的录像。
    Wheeler(美国)1970年把以上方法用于门诊病人，腹腔镜绝育术一度逐渐增多占全部女性绝育术33％一50％。但由于采用高频电刀电压太高(12—14kV)出现了肠管并发症。1973年Wheeless，回顾3600例并报道11例肠损伤。
    Hirsch和Nesser(西德)，为最早使用双极电凝者(1971)。
    Kleppinger(美国)设计一种以他命名的双极电凝钳(1975)，是至今仍常用的一种电凝器械。
    Semm(德国)，在Veress发明气腹针后20年设计了自动气腹机(1960)，这是他所设计的众多腹腔镜器械中最有价值者，后又设计了内凝器(1972)，利用电池产生100℃的热效应通过内凝钳进行绝育术共1000例，其成功率为99％，效果优于单极、双极电凝。
    Hasson，1974年在美国芝加哥介绍了经脐周小切口置入套管的开放式腹腔镜法，此法适用于疑有肠粘连者，比较安全。
    1975年美国妇科腹腔镜协会(AAGL)统计了77000例单极电凝绝育术者，其中发生肠损伤者为0．5‰，因而此法逐渐少被采用而开始了机械绝育法，如Hulka弹簧圈(1973)；Yoon硅胶圈(1974)及Filshie钛夹(1981)等。
七、腹腔镜手术在妇科的发展
    Serum在一系列腹腔镜设置渐臻完善的基础上，于1974年又开展了绝育术以外的一些妇科手术，包括广泛粘连松解术，输卵管切除术，附件切除术，子宫肌瘤剜出术，卵巢及卵巢囊肿切除术及输卵管造口术等。至1988年病例已积累到14000余例，剖腹术率则下降90％。1986年AAGL邀请Semm一行在全美150位妇科专家参加的会议表演腹腔镜手术，从此不仅在欧洲，美国的腹腔镜手术也迅速开展起来。
八、现代腹腔镜技术——电视腹腔镜
    英国物理学家Hopkins，是一位对内腔镜改进有贡献的人。他和Kapany合作改进了冷光源导光系统，使腹腔镜亦可方便应用冷光源(1960)。而后又改进了传统的以空气间隔玻璃透镜，设计了柱状透视系统，以石英柱组合再通过电子计算机在临床实验中建立新数据，使石英柱的排列达最合理的程度(1968)，这样，现代腹腔镜明亮清晰但不失真达到了完美程度。
    Edward(美国)报道了电凝Ⅰ一Ⅱ期子宫内膜异位症病灶后的妊娠率(1975)。
    Bruhat(法国)，首先应用腹腔镜激光技术(1971)，并报道腹腔镜治疗宫外孕。
    Reich(美国)，在美国首先应用腹腔镜处理宫外孕及盆腔炎(1987)，其后很快又作了腹腔镜子宫切除术LAVH(1989)。
    Steploe和Edwards(美国)应用腹腔镜于第一例IVF，后Asch(美国)又用于GIFT。
    Koff首先在美国使用妇科电视腹腔镜，因当时的器材笨重，故主要用作存档及教学。
    Nezhat(美国)率先在妇科应用微型摄像头及激光等，做到真的看着电视进行腹腔镜手术，如子宫内膜异位症及不孕症等，均取得成功经验(1989)，对电视腹腔镜的广泛临床应用，起了积极推动作用。
九、外科面临的挑战与崛起
    尽管腹腔镜技术既安全又方便且发展迅速，然而在外科领域内并未引起明显反应，大多数外科医生对腹腔镜手术并不以为然，但还是有人引用了腹腔镜技术。
    Berci 1973年在美国外科杂志发表“应用一种新的腹腔镜来诊断外科疾病的评价”一文来介绍腹腔镜技术。
    Cushieri在英国的Gut杂志发表题为“腹腔镜诊治胰腺癌的价值”一文(1978)，更为重要的是在世界内镜外科会议上报道了成功的用腹腔镜进行动物胆囊切除术(1988)。
    Sugarbaker在美国外科杂志发表“应用腹腔镜进行腹内恶性肿瘤分期”(1976)。
    Warshaw在美国外科杂志著文“根据腹腔镜检决定胰腺癌分期及治疗计划”(1986)。
    Phillipe Mouret(法国)作了第一例人的腹腔镜胆囊切除术(1987)，嗣后欧美等国家多有报道有关腹腔镜胆囊切除术者如Dubois(法、1989)，Perissat(法，1990)；Reddick(美、1989)报道激光胆囊切除；Phillips(美，1991)报道术中胆道造影；Cuschieri(英、1991)报道腹腔镜胆道手术等。外科胆囊手术迅猛向前发展并推动了外科领域内其他腹腔镜手术的开展，如阑尾切除、疝修补、胃切除、肾上腺切除及其他急腹症手术等等，并取得较妇科更为快速的进步。
十、总结以上历史的里程碑
1901  Kelling_经人工造口观察狗腹腔
1911  Jacobaeus观察腹水患者的腹腔
1929  Kalk开创双穿刺技术
1938  Veress制成弹簧气腹针
1960  Semm设计自动气腹机
1966  Hopkins-设计柱状石英腹腔镜
1986  计算机、TV、摄像机、冷光源
十一、我国腹腔镜技术的发展
    70年代末改革开放后腹腔镜技术引进，首先在妇科临床应用，先是用以诊断后来又发展为腹腔镜手术。至电视腹腔镜问世后，首先在外科进行了胆囊切除术，继之在外科、妇科领域内应用并扩大其应用范围。现在我国已拥有至少数百台电视腹腔镜设备，并已进行了万例以上电视腹腔镜外科和妇科手术。首先在我国开展诊断性腹腔镜及电视腹腔镜手术者如下：
    郎景和等在我国首次发表“腹腔镜在妇科临床诊断上的应用”，刊于中华妇产科杂志(1980)。
    荀祖武等作成我国第一例电视腹腔镜胆囊切除术，并在中华外科杂志介绍了他们的工作(1991)。
    张爱容等作成第一例电视腹腔镜妇科手术并发表“妇科电视腹腔镜手术40例报道”，刊于实用妇产科杂志(1993)。