腹腔镜腹股沟疝修补术-医学百科

在美国，腹股沟疝修补术是最常见的手术之一，也是普外科的一个代表性手术。外科医生每年要做大约75万例疝修补手术，主要用于治疗腹股沟直疝和斜疝。以Bassini、VMlcVav、Shoul{dlice等手术为代表的沿修补术（以组织为基础）．至今已经发展了两个世纪（表3-1）。为了降低上述疝修补术的复发率和减少术后疼痛，随后出现了一种新的疝修补术，即无张力修补木（以补片为基础）。20地纪90年代初腹腔镜开始用于疝修补术（表3-2），目前有14%的疝修补术是通过腹腔镜完成的。临床上已经使用的愎腔镜疝修补术的方法有儿种，下面仅介绍常见的两种。

    解剖
图3-3和图3-4描述了腹股沟的解剖生理。

病理生理学、临床表现和鉴别诊断
    腹股沟直疝是因腹股沟管后壁的原发性缺损而导致。这是腹部筋膜的最深层，由腹横肌腱膜和腹横筋膜组成。很多人认为大多数腹股沟直疝会随着年龄的增加而发展，并且随着间断性的腹内压升高而恶化，例如咳嗽、便秘、前列腺肥大和肥胖等。生化研究显示，成年人胶原蛋白合成的降低是腹股沟直疝形成和发展的主要原因。
    腹股沟斜疝是因内容物从内环突出而导致，内环是性腺血管和输精管（女性为圆韧带）通过的部位。在胚胎发育期间，睾儿下降后，睾丸通常被腹膜边缘（白膜）覆盖，并通过腹膜的鞘突与正常腹膜相延续。通常情况下，退化的腹膜鞘突将腹膜与阴囊分开。如果腹膜鞘突未闭锁，伴随腹内压增高时，腹膜鞘突会通过腔股沟内环降人阴囊形成斜疝。因此大多数腹股沟斜疝被认为是先天性的。
    股疝发生下腹股沟韧带下方股血管旁的缺陷处，应与腹股淘直疝和斜疝分别归类。股疝主要发生于髂耻束反折的纤维薄弱区，该区域是股血管在髂耻束中穿过的筋膜部分。
    腹腔沟疝常以间歇性或持续性隆起，伴或不伴局部疼痛为临床症状。这此症状常因站立或躯体运动而加剧。关于该病完整的病史采集应该包括对诸如慢性阻塞性肺疾病(chroit ob-sLructive pulmonary dise.ses，COPD)、便秘或其他形式的低位肠梗阻、膀胱出口梗阻以及肝硬化性腹水等促进因素的讨论，因上述病情的缓解对确保修补术的持久性起重要作用。
    体格检查往往能明碲诊断。行初步检查时患者应采取先站立再仰卧的姿势；常发现腹腔沟区有包块，检查和触膜睾丸和精索确定是否存在疝出的内脏及有无压痛；然后让患者做VaLsaLva（闭气鼓肚）动作，在腹股沟的底部触诊疝内容物。因腹内压增高诱发的腹股沟区疼痛可以协助诊断，但不能确诊，因很多因素都可导致腹股沟区疼痛或出现肿块，如果症状或体征都不典型，应该进一步调查所有可能的因素（表3-5）。对个别病例，尽管体格检查阴性，但病史明确时，也可进行手术探查。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

腹腔镜腹股沟疝修补术的发展历程
    20世纪80年代后期，为了降低以组织为基础的开放式抽修补术（如Bzissini、MrVav、Shouldice修补术）的术后复发率与其相关的慢性疼痛事件的发生率，出现了无张力（基于网片片）开放式疝修补术。随着网片的使用，术后复发率从15%降至5%。腹腔镜下疝修补术的出现可进一步改善无张力开放式疝修补术的远朝效果。
    很多研究证实：与其他形式的疝修补术相比，腹腔镜下礼修补术的术后疼痛轻微、恢复更快、美容效果好、住院时问更短，因此得到了众多临床医生的青睐。但星，也有一些研究者指腹腔镜下疝修补术的费用较高、手术时间较长且会发生与腹腔镜相关的并发症。由 1 700例患者参与的一项前瞻性VA（美同退伍军人组织）研究表明，腹腔镜疝修补术的术后疼确轻微、恢复更快，但与开放性修补术后2年的复发率相比．其术后复发率更高(10%：5%)，同时也具有更高的围手术期并发症发牛率(39%：33%))。
    睫腔镜下和修补术的支持者认为许多早期的比较研究是在腹腔镜下疝修补术开展初期进行的，那时应用的补片较小，所以并发症发生率偏高。Arreguj等人也认为．VA研究中经验丰富（医生）组的复发率更低，而高复发率多发生于手术经验不足的医生所在的手术组。同时，许多腹腔镜下疝修补术的研究会议多喜欢在疝专科中心进行，一般不会讲解传授给普通的疝外科医生。
目前，腹腔镜下疝修补术的最佳适应证仍是复发性疝和双侧疝，因手术是在先前未遭破坏的腹膜前层中进行，并且可在不行两侧腹股沟切口的情况下行双侧疝修补术。腹腔内感染，无法纠正的凝血异常以及不能全身麻醉是手术的绝对禁忌证。相对禁忌证是既往腹膜前手术史，主要是指前列腺切除术和开放式子宫切除术。

    TAPP和TEP的对比
    TApp(经腹腹膜前)和TEP（完全腹膜外）方法是现在临床上广泛应用的两种腹腔镜疝修补技术。这两种操作都是通过腹膜前间隙修补缺损，只是手术人路不同。行TAPP修补术时，术者进入腹腔，将网片置于腹膜和腹壁之间，覆盖疝缺损处。行TEP修补术时，术者只在腹膜外操作，在腹直肌和腹直肌后鞘之间仔细分离进入腹膜前间隙然后在此处放置补片。
    Cochrane合作组运用荟萃分析比较了TAPP和TEP疗法。他们进行了1项随机对照试验和8项非随机试验。其中随机对照试验包含52例患者，结果显示：当考虑手术的持续时间、血肿、住院时间、恢复日常活动的时间和术后复发率时．TAPP与TEP方法无统计学差异。8项非随机试骑研究表明：虽然TEP的中转开放手术丰更高(0~7% VS TAPP 0~5%)。但TAPP与穿刺孔疝发生率的增加（0~30.7% VS TEP 0~0.1%）和内脏损伤率增加(0.9% VS TEP 0.23%)相关，他们也发现TEP的学习曲线更长（100例VS  TAPP的50例）。
尽管需要更多的随机时照试验来研究TAPP和TEP方法之间的差异，得出更有说服力的结论，但迄今为止的研究数据都支持二者均为合理的疝修补术。图3-6至图3-26描述了腹腔镜腹股沟疝修补术的手术技术。

手术布局

[点击按纽展开更多->收起->回放]

手术步骤

[点击按纽展开更多->收起->回放]

其他手术方法

[点击按纽展开更多->收起->回放]

结论
    腥腔镜下疝修补术使患者术后恢复更快、疼痛更少，但费用较高，医生掌握该术式需要的时间更长，且有可能发生罕见但后果极其严重的并发症。尽管如此，对有经验的外科医生而言，只要适应证选择合适，采用该手术就具有很大优势。时操作熟练的外科医生而言，TAPP和TEP方法都是可行的。