肝门空肠Roux-en-y吻合、空肠升支造口术-医学百科

1 拼音
gān mén kōng cháng Roux-en-ywěn hé 、kōng cháng shēng zhī zào kǒu shù
2 英文参考
hepatic portojejunostomy with jejunostomy

3 手术名称

肝门空肠Roux-en-y吻合、空肠升支造口术



4 别名

骏河Ⅱ法


5 分类

小儿外科/胆管疾病的手术/先天性胆管闭锁的手术/不可手术矫治型胆管闭锁的手术


6 ICD编码

51.37


7 概述

肝门空肠Roux-en-y吻合、空肠升支造口术用于不可手术矫治型胆管闭锁的手术治疗。 先天性胆管闭锁系胆管系统先天性全部或部分闭锁或缺如。病因尚不清楚，可能属于胚胎发育中胆管空化不全的结果。近年有人认为本病与新生儿肝炎有密切关系，两者可以同时存在，或先为巨细胞性肝炎而后发展为胆管闭锁。也有人认为由于传染性、血管性或化学性的原因作用于胚胎，危害胆管系统，使胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持续至出生后（图12.16.1.2.3-0-1～12.16.1.2.3-0-3）。





胆管闭锁可分为肝内型及肝外型，其中肝内型系肝内胆管系统闭锁，肝内仅存在不规则的小胆管合并狭窄或闭锁，目前尚无好的治疗方法；肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为Ⅵ型（图12.16.1.2.3-0-4A～D）。其中Ⅰ～Ⅲ型为一类，占肝外胆管闭锁的80%～90%，称为不可矫治型；Ⅳ～Ⅵ型为另一类，属于可矫治型，预后较好，约占10%～20%。






肝门空肠Roux-en-y吻合、空肠升支造口术为改良式Kasai′s手术，适应于不可手术矫治型胆道闭锁。不同点是空肠升支造口，①可防止术后早期反流性胆管炎发生；②还可以观察术后胆汁的排出情况；③如胆汁排出减少，还可通过造口行内镜检查或钳夹肝门部的纤维素苔或胆栓；④当病儿需要再次手术时，因局部瘢痕粘连使手术发生困难，可以通过造口管置入导管，指示肝门部位；⑤通过吻合口局部注入抗生素，治疗胆管炎。

本手术缺点：①丢失胆汁可导致病儿水、电解质平衡紊乱；②增加腹腔粘连，为以后的肝移植增加困难。


8 适应症

肝门空肠Roux-en-y吻合、空肠升支造口术适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型不可手术矫治型胆道闭锁。





9 禁忌症

超过3个月的胆道闭锁，因已有不可逆的肝硬化，故应列为本手术的相对禁忌证，即使手术获得胆汁内引流，病儿也会死于肝硬化。


10 术前准备

1.迅速纠正病儿的贫血及低蛋白血症。少量多次输血及血浆。

2.肌内注射维生素K，同时补充大量维生素B1及维生素C。

3.肝功能损害时给予保肝治疗。可给予高蛋白、高糖、高维生素饮食及低脂肪饮食。


11 手术步骤

1.取右肋缘下斜切口，开腹后先做肝门部解剖，如胆囊存在，可做经胆囊置管造影，证实无肝外胆管结构时，自胆囊床分离胆囊，然后在十二指肠上缘切断肝十二指肠韧带，一直向肝门部解剖。妥善保护肝动脉及门静脉。（图12.16.1.2.3-1A～C）。方法基本同肝门空肠吻合术。






2.将Roux-en-Y升支截断，远端在腹壁造口。近端与造口肠袢做端侧吻合术（图12.16.1.2.3-2）。




12 术中注意要点

1.先天性胆道闭锁的类型较为复杂，术中经胆囊造影及分离肝门纤维结缔组织，应仔细认真，既要防止分破门静脉引起出血，又要避免漏掉可能吻合的小胆管，以免丧失吻合的机会。

2.要防止吻合后张力过大，并保证吻合后黏膜内翻。以防术后发生吻合口瘘。

3.为保证吻合口通畅，肝门部肿大淋巴结应尽量与纤维结缔组织块一并切除。

4.切断肝门部纤维结缔组织时，如有出血，不用电灼止血，也不要用血管钳钳夹止血，以防影响小胆管的引流。最好以温生理盐水纱布压迫止血。Kasai则主张用温生理盐水冲洗止血。

5.切开肝门部纤维结缔组织块后，局部无胆汁流出并不一定说明该处无胆管存在，有时小的胆管常被胆栓阻塞。作者曾遇上述病例，做了肝门空肠吻合，远端空肠造口，术后2～3d从空肠造口处流出较多胆栓，待胆栓排出后，胆汁引流通畅。

6.在肝门肠吻合术中，有的作者主张深入解剖至肝内2.5cm深，此处可能存在较大的胆管，分离过浅时，如肝门处无开放的胆管存在，可能会影响手术的效果。但也不可分离解剖得过深，因病儿在手术时常常已合并胆汁性肝硬化，肝组织因硬化及淤胆而变得极其脆弱。同时过多地解剖肝门，有可能导致门静脉破裂出血，甚至造成术中死亡。

7.肝门处纤维结缔组织应当整块切除，避免在分离过程中多次切断，造成出血及肝门部组织结构显示不清。


13 术后处理

肝门空肠Roux-en-y吻合、空肠升支造口术术后做如下处理：

1.持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质平衡，少量多次输血及血浆，以促进吻合口愈合。

2.继续应用保肝药物及注射维生素K。

3.及时更换敷料，有空肠造口时，注意空肠造口排出液体的性质及排出量。每日准确收集及测量排出胆红素的总量，以便对预后作出评估。如病儿术后1个月，每日胆红素排出量＞6mg，则预后良好，否则预后不佳，最后常须做肝移植术。

4.空肠造口附近皮肤易致糜烂，故术后伤口周围涂布0.5%甲紫糊膏或氧化化锌软膏保护。

5.应用抗生素预防感染。