Roux-en-Y胆总管空肠吻合术-医学百科

1 拼音
Roux-en-Ydǎn zǒng guǎn kōng cháng wěn hé shù
2 英文参考
Roux-en-Y choledochojejunostomy

3 手术名称

Roux-en-Y胆总管空肠吻合术

4 别名

Roux-en-Y胆道空肠吻合术；胆管空肠Roux-Y式吻合术


5 分类

普通外科/胆道手术/胆肠内引流术


6 ICD编码

51.3709


7 概述

Roux-en-Y胆总管空肠吻合术用于胆肠内引流。 手术相关解剖见图1.11.8.4-1。



Roux-en-Y空肠襻的设计者是Cesar Roux（1893年），最初用于胃空肠吻合，以后被广泛应用于胆道、胰腺手术及胆道与消化道吻合手术，20世纪60年代以后在我国被广泛应用。由于Roux-en-Y空肠襻具有完整的血管供应，有足够的长度可行远距离转移，且与胆管吻合的肠段为顺蠕动，利于防止反流，基于这些特点，Roux-en-Y胆道空肠吻合术成为胆道外科中的常用手术。

胆肠内引流术的主要作用是解除胆汁淤积。在胆管阻塞的近侧开一侧口，给不断分泌的胆汁建一排出道，从而使黄疸消退，使梗阻性黄疸所引起的一系列病理生理变化得以逐渐恢复。原发性胆管结石亦可经此吻合口排至肠道。

Roux-en-Y胆总管空肠吻合术的技术要点是保证胆管空肠吻合口通畅，避免吻合口狭窄，以及使Roux-en-Y空肠襻具有适当长度，既可防止肠内容物逆流又不使旷置空肠襻过长。

为了达到第一个要求，首先要显露出足够长度的胆总管，以便在阻塞以上胆管有一个大的开口。在胆总管下端梗阻时，胆总管多呈扩张，分离显露足够长度的胆总管一般无困难，问题在于胆总管与空肠吻合的方式，归纳起来不外4种模式，即：侧-侧、侧-端、端-侧和端-端吻合。我们认为大口径的胆管空肠侧-侧吻合较其他几种吻合方式为优，利用胆总管侧壁的吻合受胆总管管腔大小的限制较小，胆管上的切口可以自左右肝管汇合处开始直达十二指肠上肝外胆管的全长，这样大的吻合口有利于胆汁引流，胆石排出，并保持吻合口长期通畅，减少形成再狭窄的机会，只要吻合口够大，位置够低，胆总管下端存留结石或食物残渣引起的所谓“漏斗综合征”的可能性不大。

胆总管和空肠端-侧吻合，在肝外胆管损伤，胆管连续性被破坏时仍然需要应用。应用胆管断端做吻合，当胆管原来的管径不够粗时，手术后极容易发生吻合口狭窄，为了避免后期吻合口狭窄有两点必须注意：其一，在分离胆总管时，勿损伤胆管断端的血液供应，否则由于组织缺血，手术后胆管狭窄的机会增大。通过血管铸形研究，观察肝外胆管的动脉供应，其上部来自肝右动脉及胆囊动脉，下部来自十二指肠后动脉，呈纵行走向，主要血管在3点钟和9点钟血流向肝门部，尚有走行于胆总管后方的门静脉后动脉，起源于肠系膜上动脉，分支到胆管壁，参与构成胆总管周围血管网。从胆总管周围血管丛再发出分支至黏膜下，构成胆管的黏膜毛细血管网。由于胆总管血液供应的特点，胆管切断吻合更易造成胆管组织缺血。加之，十二指肠以上的胆总管壁主要由纤维弹力组织构成，含有少量平滑肌纤维，但不形成肌层，无蠕动，在愈合过程中纤维组织生成明显。局部血供及胆管壁组织特点，决定了胆肠吻合术后期的吻合口狭窄相当常见，特别在胆管空肠端-端、侧-端或端-端套入式吻合术后，尤其常见，在确定施行胆肠吻合术时，选择胆肠吻合方式应该记住这些特点。其二，增大胆管断端的吻合口径，以避免吻合口再次狭窄。对于扩张程度不很大的胆管，在横断胆管时，再将胆管前壁从中剪开达左右肝管汇合处或前壁呈V形剪开，均可做成一个相当大的吻合口。胆管空肠吻合时，一般不主张用胆管侧壁与空肠端做吻合，这是因为此种吻合方法常致后期吻合口狭窄，以及由于吻合口胆汁引流不畅而出现胆管末端结石或食物残渣存留，即所谓“漏斗综合征”的发生，以及重复发生胆管感染。端-端胆管空肠吻合和对端吻合时采用胆管端套入方式的吻合，由于晚期吻合口狭窄的可能性很大，应尽量不用。

为了达到预防Roux-en-Y空肠吻合时肠内容物排至吻合口的上方，即达到第2个要求，采用的办法有：①延长旷置空肠襻的长度，最初的长度一般为25～30cm，至今多增加至50cm甚至有人用100cm的旷置肠段。早年认为Roux-en-Y空肠襻长度达25cm，则可防止逆流，但实际上，延长空肠襻长度达50～60cm仍然有逆流发生。而旷置过长的空肠段，却会发生一系列病理生理改变。一是空肠旷置襻肠液细菌数明显增加，而且以厌氧菌属占优势；二是胃肠道内分泌调节紊乱，胃酸分泌量增加，可能与肠抑胃肽（GIP）的减少有关。近年有研究指出胃酸分泌增加是由于生长抑素（Somatostatin）合成和分泌减少所引起。这种手术后期并发十二指肠溃疡的发病率高，从2%～22%。尽管有这许多问题，此种手术的结果好坏在相当程度上取决于原发病变情况，如肝内胆管结石取石后实施胆肠内引流手术的效果与单纯胆管末端病变实施此术者不同，前者因吻合口以上存在病变而往往效果不好。肝内胆管有狭窄时应列为胆总管空肠吻合手术的禁忌；②使近端空肠与旷置空肠吻合后形成Y形，这是曾宪久通过临床研究对此术式的改进，他提出将近端空肠与远端空肠的横轴切口做端-端吻合，并将二空肠襻在并行位置缝合6～8cm长，近端空肠的食糜可以顺蠕动排至远段空肠内。此法简便，为临床广泛采用。为解决肠内容物逆流的改良方法尚有胆管-间位空肠-十二指肠吻合；胆管-间置空肠乳头成形-十二指肠吻合；旷置空肠段做人工空肠套叠术等，将在有关章节介绍。


8 适应症

Roux-en-Y胆总管空肠吻合术适用于：

1.良性肝外胆管狭窄。肝总管以下的良性胆管狭窄多与损伤有关。手术后（腹腔镜胆囊切除或开放法胆囊切除）肝外胆管狭窄因手术时损伤肝外胆管约占80%～90%，继发于手术后胆管周围炎症、感染和缺血只占10%～20%。

2.胆总管末端狭窄。胆管末端的炎性瘢痕狭窄，在胆道镜观察下可见组织炎性改变，括约肌呈闭锁不全，此时虽可通过8mm探条，由于括约肌功能不全，仍有胆汁郁滞表现，此种情况，多因胆管末端结石引起。慢性胰腺炎亦可引起胆管末端狭窄。

3.十二指肠乳头开口部憩室，由此引起反复胰腺炎和胆管炎发作。

4.先天性胆道畸形，如先天性胆总管囊性扩张，囊肿切除后的胆道重建。

5.胆道消化道吻合口狭窄。

6.难以切除的胆管癌和胰头癌。

9 禁忌症

胆总管以上的肝内狭窄或结石未能处理者，不应施行胆总管空肠吻合术，否则，术后不但不能起到治疗作用，反而可加重肝内胆管感染，使病情进一步恶化。


10 术前准备

1.病人多有黄疸或有胆管炎反复发作史，或已做过1次或数次胆道手术，必须对病人全身情况做出正确的评价，老年病人更应对全身各器官功能做周密的检查，进行必要的治疗。

2.纠正营养不良、贫血和低蛋白血症。血红蛋白在100g/L以上，血浆白蛋白蛋白30g/L以上手术较为安全。

3.黄疸病人术前应检查凝血酶原时原时间，若有凝血酶原时原时间延长，注射维生素K11每日20mg，而凝血酶原时原时间不能恢复至接近正常者，或肝脏酶学有显著异常者，若非紧急手术，应用中西药物治疗，待情况有所改善即刻手术，解除梗阻黄疸。

4.近期有胆管炎发作者术前1d应用抗生素，术中及术后继续应用3～5d。老年人术前及术中应常规应用抗生素，术前1d用1次，术中继续应用，用量根据病情而定，同时注意肝肾功能状况，肾功能不全者用量可较一般成年人少1/3。

5.择期手术者，应做下列检查：

（1）肝功能检查：包括转氨酶、碱性磷酸酶、转肽酶、胆红素、血浆蛋白、凝血酶原时原时间及活动度、血糖、血清三酰甘油、胆固醇。

（2）肾功能检查：血尿素氮、肌酐。

（3）心电图检查，老年人或有心脏病者应做超声心动图或24h动态心电图检查。

（4）肺功能检查：一般病人做胸透或胸片检查，老年病人或有呼吸道疾病者，应做肺功能检查及血气分析。

（5）血清电解质检查。

（6）碘过敏试验。

（7）手术日晨禁食水，放置胃管。

（8）有蛔虫感染，大便检查发现虫卵者，术前应做驱蛔虫治疗。


11 麻醉和体位

常用的麻醉方法为全麻和硬膜外麻醉。平卧位，勿须腰背部垫高，选用有术中造影装置的手术台。


12 手术步骤

12.1 1.切口

右侧肋缘下切口。一般取右肋缘下3cm，腹中线起始至腋前线，切断右侧腹直肌及腹白线。电刀切割，费时不多。这一切口的优点是大部操作主要在横结肠及其系膜以上进行，术后小肠粘连梗阻很少发生，对高龄病人，切口裂开机会极少（图1.11.8.4-2）。



12.2 2.探查

开腹后应对腹腔进行全面探查。确定腹腔渗液，网膜粘连情况，肝、胆、脾、胰、肾及胃肠、盆腔均须检查。着重检查肝脏及胆道，结合手术前影像学检查结果，进一步明确病变性质及范围，特别是肝内胆管有无病变，及胆管下端病变的性质，尤其应该注意胆管下端结石与胆管癌并存时，不要只满足于胆管结石而忽略癌症的存在，若手术前进行过逆行胰胆管造影，十二指肠壶腹部曾经内镜直视检查或做组织病理检查，对手术中探查和判断将是十分有帮助的。探查还可提供有无肝纤维化及因胆管病变长期胆汁淤滞而发生门静脉高压症。

12.3 3.显露胆管

首次剖腹手术腹腔内无粘连者，胆囊和胆总管的显露并不困难，扩张的胆总管在肝十二指肠韧带浅层前沿，易于辨识。因胆管狭窄，反复化脓性胆管炎或胆管损伤后，则因手术和炎症粘连，显露胆管并不容易。在这种情况下，首先应循肝脏脏面分离，注意勿伤横结肠和十二指肠。仔细分离开粘连在肝十二指肠韧带、肝胃韧带前侧的胃和十二指肠，瘢痕组织若很紧密，应用锐性分离，切割瘢痕，同时结合钝性分离（图1.11.8.4-2）。在相当胆总管部位，可用7号细针，穿刺抽吸胆汁，以帮助确定胆管位置。扪诊检查十二指肠后及胰腺头部胆管。



12.4 4.胆囊切除、胆总管切开探查

方法已在（胆囊切除术、胆总管探查造口术）章节介绍（图1.11.8.4-4）。



12.5 5.胆总管准备

①胆总管空肠Roux-en-Y侧-侧吻合：游离胆总管近端，剪开至左右肝管开口部，远端切开至十二指肠上缘（图1.11.8.4-5），吸尽胆汁，以干纱布填塞；②胆总管空肠Roux-en-Y端-侧吻合：游离胆总管至十二指肠上缘，胆总管周围炎症、粘连较轻时，可用钝性分离胆总管后壁，以弯血管钳穿过胆管后壁，横向切断胆总管，若粘连很重，则用边分离，边行胆管横向剪断（图1.11.8.4-6）。清除胆总管远端的碎石或残渣，然后缝闭胆管断端。若胆总管在腹部手术时损伤，则应寻找胆管断端，然后向肝门侧剪开至总肝管，备做吻合。分离胆总管后壁时，应注意不可损伤门静脉。因炎症粘连出血较多时，更应分辨清楚，不可盲目钳夹或切割。前面已经提及，胆总管壁血供的特点，动脉血管走行主要循3点钟、9点钟与胆管平行走向，血流自十二指肠端向肝门端走行，止血必须彻底，周围不做过多分离，以避免影响胆总管血供（图1.11.8.4-7）。





12.6 6.Roux-en-Y空肠襻准备

距离十二指肠空肠曲15cm左右，选空肠系膜血管弓供应良好的部位，切断空肠，空肠远端断端关闭，保留断端缝线以做牵引。检查空肠断端血运良好，色泽正常（图1.11.8.4-8，1.11.8.4-9）。近端空肠在距离空肠襻55cm处行空肠空肠横轴半周端-端吻合，空肠空肠壁之间缝合使成Y形（图1.11.8.4-10，1.11.8.4-11）。近侧空肠内容物将经过吻合口进入下行远侧空肠并顺肠蠕动向下运行，则不致反流入上行远侧空肠襻，从而避免上行感染的可能。缝合封闭空肠肠系膜之间的孔隙。





12.7 7.将旷置空肠襻经结肠后提至肝十二指肠韧带旁

在横结肠中动脉左侧肠系膜上的无血管区做小切口，切口宜靠右靠后，带线的空肠端自此孔隙提上，动作宜轻柔，利用空肠的侧壁一般不会使系膜血管过紧（图1.11.8.4-12）。



12.8 8.胆管空肠吻合

①侧-侧吻合：在空肠距末端5cm处的系膜对侧做切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.3cm，用4-0合成可吸收缝线单层缝合或3-0整形线缝合（图1.11.8.4-13～1.11.8.4-15）。②端-侧吻合：具体操作步骤同侧-侧吻合（图1.11.8.4-16）。






12.9 9.关闭横结肠系膜孔隙，以防形成内疝。

12.10 10.在胆肠吻合口的后方安置硅胶管闭式引流一根，自切口外侧戳孔引出，以防切口疝形成。

12.11 11.清点敷料、器械后关闭腹腔。


13 术中注意要点

1.在胆管周围分离粘连时止血必须彻底，视野清楚，防止损伤门静脉、十二指肠和结肠。

2.胆总管空肠吻合，单层缝合确切时，则不必加浆肌层缝合，以保证吻合口够大，且不形成内翻阻隔。单层缝合后半圈线结在腔内可用4-0合成可吸收缝线，前半圈线结打在腔外可用3-0整形丝线或1号丝线缝合，注意缝合技巧，多可达到无吻合口渗漏。

3.胆肠吻合口后方应常规放置引流。合成材料软质双套管最为理想，国内应用已较普遍。口径1cm粗细乳胶管引流效果亦满意，当发现有胆汁渗漏时，可在腔内插入0.3cm塑料管行双套管吸引，2～3周渗漏处愈合，引流量逐渐减少，完全没有胆汁时引流管可逐渐拔除。无胆汁渗漏时引流管多在5d左右拔除。

4.手术方式确定后，游离空肠襻确定旷置肠襻长度后，即可完成空肠-空肠间吻合及关闭空肠系膜孔隙，以减少横结肠及其系膜以下腹腔的操作，预防小肠粘连。

5.Roux-en-Y空肠襻置于结肠后为好，横结肠系膜孔应做在横结肠中动脉右外侧无血管区，使空肠襻不致造成对胃十二指肠的压迫。结肠与空肠襻之间的孔隙必须缝闭，以防内疝形成。

6.胆肠吻合后是否安置T形管，应视病变情况而定。胆肠内引流术，一般可不放T形管，除非由于炎症壁厚，胆管内腔细，置管支撑；胆道重建术，术前有反复胆道感染者多放置T形管引流。


14 术后处理

Roux-en-Y胆总管空肠吻合术术后做如下处理：

1.胃管减压3d。

2.应用抗生素预防和治疗感染，为预防用药以头孢三嗪噻噻肟为佳，治疗用药则应依据细菌培养结果调整。术前已有感染者并用甲硝达唑静脉点滴。

3.深度黄疸、反复胆道感染病人应监测肝、肾功能；安置有胆汁外引流管的病人，且时间可能较长者，应行胆汁回收，无菌过滤后回输。

4.若发现有吻合口渗漏，应立即做双套管负压吸引，同时灌洗吸引效果更好。

5.注意内出血。

6.预防应激性溃疡，可应用雷尼替丁50mg 1/12h，静脉滴入或奥美拉唑（咯赛克）40mg静脉滴注每日1次，至病情稳定。