弗格森法(Ferguson)腹股沟斜疝修补术-医学百科

1 手术名称

弗格森法腹股沟斜疝修补术


2 别名

精索原位腹股沟斜疝修复术；Ferguson法腹股沟斜疝修补术；福格森法腹股沟斜疝修补术；福克森法腹股沟斜疝修补术；佛格逊氏法腹股沟斜疝修补术


3 分类

普通外科/腹壁手术/腹股沟疝修补术/腹股沟斜疝修补术

4 ICD编码

53.0203


5 腹股沟区相关解剖

熟悉腹股沟区的解剖对施行腹股沟疝修补术至关重要。腹股沟管起自腹股沟内环（腹环），止于腹股沟外环（皮下环）。内环是腹横筋膜上的一个卵圆形裂隙，其位置相当于髂前上棘与耻骨结节连线中点腹股沟韧带上方约1.5cm处；腹股沟外环是由腹外斜肌腱膜纤维形成的三角形裂隙，在耻骨结节的外上方（图1.3.1.1.3-0-1）。



腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各有一个。其上界在髂前上棘至腹直肌外缘的水平线上，内界是腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁由浅入深可分为9层，即皮肤、皮下组织、浅筋膜（Scarpa筋膜）、腹外斜肌及其腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁层腹膜。它的层次虽与其他部位腹壁相同，但远较薄弱（图1.3.1.1.3-0-1）。

腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节之间的部分往后向上翻转、增厚，成为腹股沟韧带。该韧带内侧有一小部分纤维继续向后、向下、向外转折成陷窝韧带，附着于耻骨梳上，其弧形游离缘构成股环的内界。此韧带继续往外延续，附着于耻骨梳状线上的腱膜，称为耻骨韧带（图1.3.1.1.3-0-2）。腹内斜肌与腹横肌下缘的部分纤维在内侧绕行到精索后方，止于耻骨结节，并融合成联合腱（图1.3.1.1.3-0-3）。




上述两肌下缘的部分纤维沿精索的内外缘向下移行，形成较薄的睾提肌（图1.3.1.1.3-0-4）。



髂腹下神经在髂前上棘前方约2.5cm处穿过腹内斜肌，向内下方走行于腹外斜肌的深面，然后在外环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜，离开腹股沟管。髂腹股沟神经较髂腹下神经细，在其外下方，几乎与之平行，在腹股沟中与精索伴行，然后出外环，分布于阴囊或大阴唇。生殖股神经生殖支沿精索的后外侧穿出，分布于睾提肌和阴囊内膜（图1.3.1.1.3-0-4）。

在腹股沟区，有腹壁下动脉由外下方斜行走向内上方，经过腹股沟内侧缘，上行至腹直肌深面，与腹直肌外侧缘相交。腹壁下动脉在外上方，腹直肌外缘在内侧，腹股沟韧带在下方，三者之间形成一个三角形区域，称为腹股沟三角。此三角区内无腹直肌，腹横筋膜也较其他部位薄弱，是腹股沟区的最软弱处，腹股沟直疝即由此直接向体表突出（图1.3.1.1.3-0-5）。





6 适应症

弗格森法腹股沟斜疝修补术适用于疝囊较小和腹股沟后壁较坚强的病例。其特点是不游离精索，只在精索前面加强腹股沟管的前壁。一般用于青年人。


7 禁忌症

腹股沟疝患者若未发生箍闭或绞窄，则在下列情况下不应施行手术。

1.患急性疾病、疝部位皮肤有病变或有剧烈咳嗽等使腹内压增高者。

2.预计生存期不长，又无严重症状的老年疝病人。


8 术前准备

1.术前应重复做详细的体格检查和必要的化验检查，特别注意检查咽喉、心、肺、血液及手术部位。

2.手术前一日完成手术区皮肤准备。

3.有上呼吸道感染，慢性咳嗽，慢性便秘或存在其他使腹内压增高的情况时，应待其得到控制后再手术。

9 麻醉和体位

局部麻醉（适用于腹壁薄弱者）或椎管内麻醉。儿童用全麻或基础麻醉加局麻。一般采用仰卧位。


10 手术步骤

1.切口及分离疝囊步骤同巴西尼法腹股沟斜疝修补术。

2.将疝囊高位结扎后，精索保持原位不动。在精索前面用粗的不吸收缝线将联合腱和腹股沟韧带间断缝合在一起。其缝合方法与注意事项同巴西尼法（图1.3.1.1.3-3）。

3.将牵开的神经放回原处。用中号不吸收缝线间断缝合腹外斜肌腱膜。若腹外斜肌腱膜较松弛，也可行折叠缝合。分层缝合皮下组织及皮肤（图1.3.1.1.3-4）。



11 术中注意要点

1.注意勿损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经及腹股沟韧带附近的股神经；股血管及腹壁下动脉；输精管及精索内血管；疝囊内组织及膀胱等。

2.切开疝囊后，注意检查有无组织或肠管发生绞窄；有无滑动性疝存在。

3.修补腹壁缺损时，勿用强力拉拢和勉强缝合。缺损较大时可用自体筋膜或人造材料涤纶布、聚丙烯网等做植入修补。

4.采用精索移位法修补时，防止内环或外环缝合过紧，以免压迫精索而发生血运障碍。

5.行绞窄性疝手术时，应辨认肠管有无坏死，确认肠管活力无问题，方能将其还纳腹腔，以免还纳后发生肠坏死、肠穿孔，引起腹膜炎。判断肠壁活力的方法如下：观察色泽、蠕动、弹性及血管搏动。有疑问时，可用温热盐水纱布湿敷3～5min或用0.25%～0.5%普鲁卡因、1%～2%赛罗卡因封闭肠系膜血管后观察肠壁颜色有无好转。有肠坏死者应做肠切除吻合术。若病人情况危急，可暂做肠外置术。


12 术后处理

弗格森法腹股沟斜疝修补术术后做如下处理：

1.术后平卧，膝下垫枕，使术侧髋关节屈曲，并抬高阴囊。

2.术后24h内在切口部位压一小沙袋（约0.5kg重），防止切口出血和阴囊血肿形成。

3.保持大便通畅。防止受凉和伤风感感冒。咳嗽时嘱病人用手轻压伤口。

4.给予半流食，2～3d后改为普食。

5.未出现并发症者，术后3～5d可下床活动，7d左右可拆线。2周后恢复一般活动，3个月内避免重体力劳动。


13 并发症

13.1 1.手术中出血

有的出血量较大，出血可由于损伤下列血管而引起：①闭孔动脉的耻骨支（所谓死冠corona mortis），系指围绕疝囊的闭孔动脉分支；②腹壁下动脉；③股动、静脉。损伤前面两根血管引起的出血比较麻烦，但是只要延长切口，改善显露，这些血管都可结扎或缝扎而不致造成大问题。股血管损伤后产生的问题比较严重，缝合腹股沟韧带时缝得太深，就可能损伤股血管，引起大出血。最好在没有结扎损伤血管以前把缝针退出，局部先行压迫止血。如压迫不能立即止血，需扩大切口，充分显露受伤股血管，再行局部压迫止血，或用细针细线缝合修补血管破口。

13.2 2.切断输精管

误伤输精管之后，应立即修复。可用很细的不吸收线将两侧断端吻合；也可先用细塑料管做内支撑，再用细线间断缝合吻合口，术毕拔除塑料管。如现场有手术显微镜，也可用6-0细线做对端吻合，这种情况下就无需用内支撑管（图1.3.1.1.3-5）。



13.3 3.损伤下腹部神经

疝修补术中遇到的重要神经有髂腹下神经和髂腹股沟神经，此外还有骶神经的感觉支和生殖股神经的生殖支等。由于髂腹股沟神经位于腹外斜肌腱膜下靠近外环部，切开腱膜时容易损伤此神经。行Cooper法疝修补手术中在腹直肌前鞘处做松弛切口时容易损伤髂腹下神经。一旦神经损伤，修复并无实际价值。神经断端可在修整后用银夹夹住，以免产生神经瘤。由于神经的节段分布有重叠和交叉联系，患部感觉麻木在损伤后可能会逐渐减轻。神经不慎被缝线部分缝住可能会产生长期症状。生殖股神经的生殖支在切断内环附近睾提肌时可能被损伤，患者会出现术侧睾丸比术前下垂。在疝修补缝合过程中，如将腹股沟韧带缝得太深，有时可将股神经缝住，术后可出现股神经不全瘫痪，患者行走时易跌跤。拆去缝住神经的缝线后可以恢复。

13.4 4.损伤睾丸的动脉血供

在游离疝囊过程中，应防止损伤精索的血管束，这些血管较细，难于修复。精索内动脉起始于腹主动脉，其远侧的睾丸动脉是睾丸的主要动脉供应。精索内动脉在内环平面与精索组织相连。精索外动脉是腹壁下动脉的一个分支，加入精索组织后，沿输精管通过腹股沟管全程，为睾提肌提供血运。它和精索内动脉之间都有吻合支。由于上述侧支循环的存在，精索血管稍有意外损伤不致酿成严重后果。但在复发性疝修补术时，偶尔可以横断精索血管，以致影响睾丸血运。这种情况应尽可能避免，否则有可能造成睾丸萎缩。

13.5 5.损伤腹内脏器

疝修补手术中，每缝一针都应十分细心。滑动性疝手术时可以损伤盲肠或乙状结肠，由于术者对这种疝缺乏认识，等到认清是滑动性疝，可能已将肠壁切开或已将肠系膜血管切断。疝囊位于精索前内侧，因此所有疝囊的分离和切开都应从前面开始进行。肠系膜血供都从滑动性疝的后面进入，在后面分离常会引起出血或因血供障碍而发生肠管坏死。在滑动性疝的前内侧切开，可以避免发生这种并发症。万一损伤了结肠壁，则应立即按常规修补结肠壁破口。直疝内侧常有膀胱壁，在切开直疝疝囊时可因不慎而将膀胱切破。见到血管丰富的柠檬色脂肪组织要提高警惕，可能就是膀胱前脂肪瘤，不要轻易切开。一旦损伤了膀胱壁，应立即用细铬制肠线或可吸收缝线和丝线分两层内翻缝合膀胱壁，同时经尿道留置导尿管数天。疝可按常规修补（图1.3.1.1.3-6，1.3.1.1.3-7）。