消化科临床处方手册（第2版）邵耘，王虹主编_2015年.pdf

                               
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基本信息
书名：        消化科临床处方手册(第2版)
作者：        邵耘//孙为豪|主编:王虹        开本：       
原价：        29
页数：       
现价：        见顶部        出版时间        2015-03-01
书号：        9787553741833        印刷时间：       
出版社：        江苏科学技术出版社        版次：       
商品类型：        正版图书        印次：       
内容提要
作者简介
南京医科大学附属第一医院消化科教授。主任医师，教授，博士生导师，老年消化科主任。1995年留学日本大阪大学，2000年取得医学博士学位后回国。曾获江苏省科技进步三等奖和南京市科技进步三等奖各1项，获卫生厅新技术引进一等奖和二等奖4项。是江苏省中青年科学技术带头人和江苏省医学重点人才，中华老年消化内镜委员，江苏省消化学会委员。从事消化内科临床近30年，积累了丰富的临床经验，对各种消化系统常见病和多发病有很高的诊治水平。
精彩导读
第四十章 胰腺癌


胰腺癌主要指胰腺外分泌腺癌，是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，约占全身各种癌肿的1% ~ 4%，占消化道恶性肿瘤的8 %~ 10%。胰腺癌的临床表现取决于癌肿的部位、病程早晚、胰腺破坏的程度、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。

【诊断要点】

1. 临床表现

（1）腹痛 早期腹痛常位于中上腹，其次为右侧季肋部，后期常伴有腰背部放射性疼痛。胰头癌常向右侧腰背部放射，胰体尾癌则多向左侧腰背部放射。仰卧与脊柱伸展时疼痛加剧，弯腰前倾坐位或屈膝侧卧时可稍缓解。当癌肿压迫或浸润腹膜后神经丛引起严重的持续性腰背痛。

（2）黄疸 黄疸是胰头癌的突出症状，可伴有腹痛，也可表现为无痛性黄疸。多由胰头癌压迫或浸润胆总管引起，也可能是肝内、肝门、胆总管淋巴结肿大所致。

（3）体重减轻 在黄疸出现之前常有短期内显著的体重减轻，晚期呈恶病质。

（4）腹块 腹块多数属晚期体征，肿块形状不规则，大小不一，质坚固定，可有明显压痛。腹块相对多见于胰体尾部癌。

（5）其他 患者可有不同程度的其他消化道症状，如食欲减退、消化不良、脂肪泻。少数患者出现胰源性糖尿病，个别患者可为首发症状。部分患者发生游走性血栓性静脉炎或动脉血栓症，下肢深静脉血栓形成时可引起下肢浮肿，脾静脉、门静脉血栓形成可致脾肿大、腹腔积液和食管胃底静脉曲张。少数患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。患者多有持续或间歇性低热，少数可有上消化道出血。

2. 影像学检查

（1）超声检查 是对胰腺癌高危人群和可疑病人进行筛查的主要影像学检查方法。B超可直接观察肿瘤及其内部结构，并能观察周围一些间接征象。原发性胰腺癌的超声表现为胰腺实质肿块多为低回声，边界欠清，形态不规则，大多数病人伴有胆胰管扩张。B超能检出较大的肿瘤，胃肠道内气体可影响胰腺癌的检出；对于直径2cm以下的小肿瘤检出率较低，位于胰腺实质内的较小癌肿，声像图上常无典型图像显示，极易漏诊。彩色多普勒超声能显示胰腺癌血供不丰富的特性，并能显示肿瘤与邻近血管(肠系膜上动脉、静脉和门静脉)的关系，对胰腺癌可切除性评估的应用价值较高。

超声内镜(EUS) 能清楚显示胆管和胰管扩张程度、肿瘤不规则的边缘及其内部的斑点或结节、肿瘤周围正常组织结构层次的破坏，并能显示胰腺癌周围血管侵犯及局部淋巴结、胰腺前方被膜和后方组织的浸润。超声内镜下行细针穿刺活检能获得肿瘤的病理学诊断。EUS发现≤2cm的小胰腺癌的能力优于普通超声和CT，肿瘤T分期和N分期的准确率分别为85%～100%和72%～80%，高于CT和MRI。

（2）CT检查 螺旋CT是诊断胰腺癌的主要影像学手段，不同性能的螺旋CT机诊断胰腺癌的精度有明显差异。发现胰腺癌的螺旋CT检查技术为双期增强扫描：胰腺期为静脉团注造影剂后30s扫描整个胰腺；肝脏期为延迟65s扫描整个肝脏和胰腺。

胰腺癌的CT表现:胰腺肿块/结节；胰腺体尾部萎缩；梗阻性胆管和胰管扩张；胰周脂肪间隙消失；血管受侵及局部淋巴结转移；远处转移。其他征象：局限性胰腺体尾部炎症提示存在有主胰管起源的肿瘤存在，腹水提示有腹膜转移。

胰腺癌的可切除性评价和分期：胰腺癌患者的预后差，其生存率取决于就诊时的肿瘤分期和肿瘤是否可行根治性切除。当CT显示癌灶位于胰腺实质内或仅直接侵犯胆总管、十二指肠、胃或脾脏，但尚未侵犯周围大血管时，则肿瘤可根治性切除。当肿瘤突破胰腺包膜、侵犯邻近脏器和重要的大血管出现肝脏转移及腹水时，则认为肿瘤不可切除。根据肿瘤与血管的接触面积大小来判断血管是否受侵犯，当肿瘤和血管间的脂肪间隙消失，接触面积超过血管周长的一半时,提示血管受侵犯，肿瘤不可切除。胰周小静脉的扩张和肠系膜上静脉的滴水样变形也是肿瘤不可切除的征象。三维CT血管成像可直接显示受侵血管的管腔狭窄、管壁不规则等征象，可提高术前评价的准确性。螺旋CT评价胰腺癌不可切除性的准确度为77%～95%。肝脏及远处转移灶也是不可切除的主要原因，螺旋CT在门脉期能清楚显示8～10mm的肝脏转移灶，双期增强扫描及3mm以下层厚能显示5mm以下的转移灶。螺旋CT胰腺癌TMN分期的准确度分别为72%、79％和58%，导致分期误差的主要原因为淋巴结的大小与是否转移相关性较低，胰腺周围的微小侵犯及淋巴结和肝脏的微小转移目前尚难以发现。总体而言，1/2～2/3的胰腺癌患者的CT分期是准确的。

（3）MR检查 在T1WI脂肪抑制快速成像图像上，正常胰腺组织呈相对高信号，而癌灶呈低信号；在动态增强扫描图像上，正常胰腺组织在动脉期有明显均一性强化，而癌灶仍呈低信号改变；MR动脉成像和静脉成像(MRA和MRV)能清楚显示肿瘤对邻近大血管及门静脉的侵犯情况，可取代常规血管造影检查；MR胰胆管成像(MRCP)能清楚显示胰管和胆管的扩张情况及其程度,也可取代ERCP。MRI诊断胰腺癌的能力等于或高于CT，肿瘤的发现率达90％。但其发现小胰腺癌较为困难，在胰腺癌与慢性胰腺炎、肿块型胰腺炎的鉴别方面也存在一定的困难，MRCP在鉴别良恶性胰腺肿块方面有一定的意义。MR显示胰腺癌周围血管侵犯及肝脏转移的准确率接近90%。MRI显示淋巴结转移的能力与CT相当。

（4）ERCP 95%以上的胰腺癌起源于胰腺导管上皮，其中大部分发生在主胰管,造成主胰管的狭窄梗阻、管壁僵硬及梗阻远端胰管扩张；通过刷检和活检，可获得病理标本。但ERCP所显示的为胰腺癌的间接征象，不能显示胰腺癌的形态和大小，而且ERCP为有创性检查方法,有一定的并发症,如胰腺炎等。

（5）PET/CT PET诊断胰腺癌的敏感性和特异性均在80%以上，并对胰腺癌的分期、肿瘤复发的判断及对治疗的反应具有重要意义。PET/CT为全身扫描，观察范围广，对胰腺癌肝脏和淋巴结转移的诊断准确性高于CT和MR。但糖尿病病人发生胰腺癌时，PET的诊断敏感性降低，胰腺炎症也可导致假阳性。

3. 内镜检查 包括ERCP、EUS及腹腔镜。

4. 实验室检查

（1）胰腺癌伴有胆道梗阻者，血清胆红素显著升高，主要为直接胆红素升高。

（2）血清碱性磷酸酶，转氨酶亦有升高。

（3）血清肿瘤标志物检测糖链抗原19-9（CA19-9）是研究得最广泛和最有用的胰腺癌血清肿瘤标记。CA19-9对良性疾病和胰腺癌的鉴别、胰腺癌疗效的判断和预后估计都有帮助。CA19-9>1000U/ml者，96％肿瘤不能切除。手术后肿瘤病人CA19-9进行性升高，常预示复发可能。不过CA19-9在胆道阻塞病人亦有升高，且CA19-9在胰腺癌早期常正常，因此不宜用作普查。

（4）胰腺癌病人血清癌胚抗原（CEA）升高，阳性率为59％～77％，但特异性不高，不作为诊断指标，可用于胰腺癌手术后及化疗病人的疗效观察和预后判断。糖链抗原（CA-50）、胰癌胚抗原（POA）、组织多肽抗原（TPA）、CA242在胰腺癌的辅助诊断和疗效监测中亦有一定的价值。

5. 血尿粪检查 早期无异常发现，黄疸时结合胆红素明显高于良性梗阻、血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高。40%病人有血糖升高或糖耐量试验异常。80%病人可有胰腺外分泌功能低下，5%病人早期可有淀粉酶和脂肪酶升高，晚期因胰腺萎缩而降至正常。

6. 病理组织学 可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检，超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检，术中切割针穿刺活检。不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性）的活检证据，但是新辅助化疗前应有组织学诊断。穿刺活检或手术切除可以获得病理诊断。

7.分类 按部位分类：胰头癌：较常见约占2/3以上；胰体、胰尾部癌约占1/4；全胰腺癌约占1/20。

WHO 2000年肿瘤国际组织学新分类：

（1）导管腺癌：胰腺导管腺癌由类似正常胰腺导管结构的黏液腺体组成，占胰腺癌的80～90％大多数病人为50岁以上的男性，低于40岁者罕见，男女之比约为1.6:1。2/3 的病例肿瘤位于胰头部，1/3位于胰体、胰尾或两者交界处。

（2）囊腺癌：绝大多数胰腺囊腺癌病人为女性，肿瘤常位于胰腺体尾部，切面呈囊，被覆柱状或立方上皮，常见瘤细胞呈乳头状增生突入囊腔内，腔内含有黏液或浆液。

（3）导管内乳头状黏液腺癌：胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤细胞有异型性，呈浸润性生长， 则诊断为导管内乳头状黏液腺癌，该肿瘤罕见。

（4）腺泡细胞癌：该肿瘤多见于老年人，可发生于胰腺的任何部位，多见于胰头部， 肿瘤细胞由纤维组织分割呈大结节排列，呈小腺体或小梁状。免疫组化标记显示胰酶阳性，超微结构可见酶原颗粒。

（5）胰母细胞瘤：胰母细胞瘤是罕见的胰腺恶性肿瘤，多发生于婴幼儿的胰头或胰体部， 肿瘤由上皮和间叶成分混合而成，可见呈巢分布的腺泡和管状结构，其间夹有软骨等间叶成分。肿瘤完整切除后患儿可长期生存。

（6）实性假乳头状癌：胰腺实性假乳头状肿瘤出现神经、血管和深部浸润则诊断为实性假乳头状癌， 该肿瘤罕见，多见于青年女性。

目录
第一章 食管疾病

第一节 急性腐蚀性食管炎

第二节 食管真菌感染

第三节 胃食管反流病

第四节 食管-贲门失弛缓症

第五节 食管贲门黏膜撕裂综合症

第六节 食管裂孔疝

第七节 食管憩室

第八节 Barrett食管

第九节 食管癌

第二章 胃炎

第一节 急性单纯性胃炎

第二节 急性糜烂出血性胃炎

第三节 急性腐蚀性胃炎

第四节 急性化脓性胃炎

第五节 慢性胃炎

第六节 特殊类型慢性胃炎或胃病

第三章 消化性溃疡

第四章 胃黏膜脱垂症

第五章 胃肿瘤

第一节 胃良性肿瘤

第二节 胃癌

第三节 残胃癌

第六章 胃潴留和急性胃扩张

第一节 胃潴留

第二节 急性胃扩张

第七章 胃部手术后的远期并发症

第一节 餐后综合征

第二节 盲袢综合征

第三节 残窦综合征

第四节 吻合口溃疡

第五节 胃切除后胆汁反流性胃炎

第六节 胃切除后营养不良

第八章 感染性腹泻

第一节 病毒性胃肠炎

第二节 细菌性痢疾

第三节 非伤寒沙门菌胃肠炎

第四节 细菌性食物中毒

第九章 假膜性小肠结肠炎

第十章 急性出血坏死性肠炎

第十一章 吸收不良综合征

第十二章 惠普尔病

第十三章 炎症性肠病

第一节 溃疡性结肠炎

第二节 克罗恩病

第十四章 肠道血管疾病

第一节 慢性肠系膜供血不足

第二节 急性肠系膜缺血

第三节 缺血性结肠炎

第四节 其他肠道血管疾病

第十五章 肠梗阻

附：慢性假性肠梗阻

第十六章 功能性胃肠病

第一节 功能性消化不良

第二节 肠易激综合征

第十七章 慢性便秘

第十八章 肠结核和结核性腹膜炎

第一节 肠结核

第二节 结核性腹膜炎

第十九章 结直肠癌

第二十章 消化道出血

第一节 上消化道出血

第二节 下消化道出血

第二十一章 药物性肝病

第二十二章 脂肪性肝病

第一节 酒精性肝病

第二节 非酒精性脂肪性肝病

第三节 急性妊娠脂肪肝

第二十三章 病毒性肝炎

第一节 乙型病毒性肝炎

第二节 丙型病毒性肝炎

第二十四章 肝硬化

第二十五章 门静脉高压症

第二十六章 肝性脑病

第二十七章 肝肾综合征

第二十八章 肝肺综合征

第二十九章 自身免疫性肝病

第一节 自身免疫性肝炎

第二节 原发性胆汁性肝硬化

第三节 原发性硬化性胆管炎

第四节 重叠综合征

第三十章 肝脓肿

第三十一章 暴发性肝功能衰竭

第三十二章 肝脏肿瘤

第一节 原发性肝癌

第二节 转移性肝癌

第三十三章 原位肝移植的内科问题

第一节 急性排斥反应

第二节 慢性排斥反应

第三节 真菌感染

第四节 卡氏肺孢子感染

第五节 巨细胞病毒感染

第六节 胆道并发症

第三十四章 胆石症和胆囊炎

第一节 胆石症

第二节 急性胆囊炎

第三节 慢性胆囊炎

第三十五章 急性化脓性胆管炎

第三十六章 胆道肿瘤

第一节 胆囊息肉样病变

第二节 胆囊腺肌瘤病

第三节 原发性胆囊癌

第四节 原发性胆管癌

第五节 壶腹周围癌

第三十七章 胆囊切除术后综合征

第三十八章 胰腺炎

第一节 急性胰腺炎

第二节 慢性胰腺炎

第三十九章 胰腺假性囊肿

第四十章 胰腺癌

第四十一章 自发性细菌性腹膜炎