腹股沟疝的诊断，适应证和治疗【讲义】

Flament，MD，JB 大学医学中心的兰斯，兰斯，法国

1。介绍
疝气是壁层腹膜憩室（疝囊），通常含有内脏。通过打开或天生的弱点在腹壁疝开发。疝囊与更大的腹膜腔通过狭窄段，将疝颈。隆起的疝的大小逐渐增大腹压的结果。
在腹壁的薄弱点是潜在的站 ​​点为疝气。腹股沟疝（腹股沟及股）和脐疝发生最频繁的。，
可并发疝气绞杀。被困组织和血管，可导致不可逆性坏死，在几个小时内。绞窄性疝手术的紧急情况。

2。解剖基础知识

                               
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2.1。通则腹股沟区可描述为腹部和下肢之间的边界。有2个顶叶的薄弱点在这方面：

• 精索周围的男性和女性圆韧带在一个肤浅的弱点，
• 一个更深层次的薄弱点，周围血管蒂的下肢。由于人体姿势的直立位置，这种“削弱”的区域，以支持所有在腹部压力的变化。憩室腹膜逐步扩大，导致疝气的形成。
  

2.2。Myopectineal口腹股沟疝通过单开口：myopectineal的口传递。这口骨肌框架定义的限制：

• 下方，耻骨上支（梳），内衬的梳韧带（Cooper的）的上缘;
• 优中的内部斜和横abdominus的的肌肉的下缘;
• 横向的腰肌;
• 内侧的横向直肌下方的腹股沟镰（联体肌腱），这是加强边境。
  

前方，myopectineal的孔被分为2窗格腹股沟韧带。腹股沟韧带上到下的腹外斜肌腱膜纤维，它跨越髂前上棘和耻骨结节。优越的腹股沟的腹股沟韧带上方的窗格是穿孔的男性和女性圆韧带精索。这是该网站的腹股沟疝。它是由腹外斜肌腱膜，形成腹股沟管的前表面覆盖前方。劣质股的窗格是穿孔股血管和股疝的网站。
后方，myopectineal的口为界的腹横筋膜。

图2.2 1。梳（Cooper的）的韧带 2。内部斜肌 3。横abdominus肌肉 4。腰肌 5。直肌横向边界 6。腹股沟韧带 7。腹横筋膜

2.3。腹横筋膜本结构对应于横向肌腱膜的深层;它插入下方上的梳韧带。筋膜上升到2护套，包括通过通过myopectineal口的解剖因素。腹横筋膜在腹股沟窗格中，evaginates精索周围形成共同的纤维鞘。在股骨窗格中，横筋膜产生一个漏斗形的结构，股骨血管周围，并延伸以形成血管鞘。腹横筋膜有几个连增援：interfoveolar韧带，凝结在内部环腹壁下血管周围的结缔组织，运行平行于腹股沟韧带和髂耻道。

图2.3 1。深层的的横向肌肉腱膜 2。常见的纤维鞘

2.4。腹股沟窝优越的腹股沟窗格的myopectineal口为界，优越的内部斜肌下缘和下方的腹股沟韧带。它提出了3个窝。加强的interfoveolar韧带腹壁下动脉外侧的横向腹股沟窝。打开内部环在这个层面上，建立一个通道，在男性和女性圆韧带在精索。位于腹壁下动脉外侧，与脐动脉内侧的轮廓之间的中间腹股沟窝。腹股沟内侧窝位于在横向脐动脉和脐尿管内侧之间。
窗格中填充的劣质股外侧室的髂腰肌，加强中间梳韧带。内侧间室是该地区唯一的薄弱点：它是股环，分隔的横向腰大肌，下方的耻骨上支（梳），这里的梳韧带，优越的腹股沟韧带和内侧的陷窝韧带腹外斜肌的最内侧纤维。它是通道股骨椎弓根。

图2.4 1。侧腹股沟窝 2。中腹股沟窝 3。内侧腹股沟窝

3。拓扑形式的腹股沟疝气

                               
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3.1。腹股沟疝出现上述腹股沟疝，腹股沟韧带和发展在腹股沟管。
间接疝气通过内部横向到腹壁下血管环。在男性中，他们当然精索平行的方向发展的睾丸。在女性中，他们当然平行的圆韧带和大阴唇的方向发展。
直疝通常是通过腹横筋膜在腹股沟窝的中间水平，腹壁下动脉内侧。内斜疝，这是非常罕见的，被认为是是解剖古怪。他们通过腹横筋膜在腹股沟内侧窝之间的区域脐动脉和脐尿管。

图3.1 1。间接疝气 2。直疝

3.2。股疝经股环，通常股血管内侧股疝的发展。压缩刚性环（的腹股沟韧带优，梳韧带下方陷窝韧带内侧）内，他们往往体积小，因此难以诊断。勒死的并发症是常见的。
在非常罕见的情况下，他们可能会出现前或外侧，股血管。这些是prevascular的疝气。

图3.2

4。腹股沟疝的病因

                               
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4.1。先天性疝气这些来自从持久性的全部或一部分的腹膜鞘突。该区域的其他解剖元件是正常的。鞘状突关闭40％的新生儿在出生时，可以关闭其他的孩子在他们的第一年。在男孩中，鞘状突之间进行沟通，腹腔及睾丸鞘膜。在女孩，往往与异位的卵巢，这可能会导致一个疝气的卵巢和输卵管通畅的腹膜的过程中，伴随着的圆韧带（运河的Nuck）的。正常关闭鞘状突留下的残余克洛凯的韧带。
先天性疝气发生，通过内部环，因此是间接疝气。他们发现，在婴儿，儿童和青少年，但也可以出现在年轻的成年人，通常是体力消耗后，连接到一个运动的活动。在儿童或年轻人，他 ​​们可伴有精液如残留的形成 或阴​​道鞘膜积液。
4.2。收购疝气，疝气软弱这些疝气出现在成年人或老年人因肌肉和腱膜结构中的弱点。他们更常见在男性中，作为不同的因素的组合的结果发生：

• 有助于弱化的肌肉腱膜结构：年龄，久坐不动的生活方式，肥胖或大量的减肥和多胎妊娠的因素。胶原蛋白合成障碍，有时进程做出贡献。疝气患者的组织学研究发现一处脂肪变性，结膜新生血管形成和解体的腱膜和腱纤维。疝由于无力总是会发生的腹横筋膜薄弱的后果，
• 过量的腹腔内压力的因素，不论是否与病理情况下（慢性咳嗽，便秘，排尿困难，腹水）或重复的体力消耗（与工作或运动）。
  

收购疝气通常是直接腹股沟疝或股疝，但它们也可能是间接的通过放大，削弱了内部环腹股沟疝的发展。
4.3。尼赫斯分类先天性疝气和疝气由于无力之间的区别，是不是足以说明所有类型的疝气。•尼赫斯的分类（ 尼赫斯，1989;尼赫斯等人，1991 ）区分：

• I型对应于一个正常的内部环间接疝;
• II型相应的放大的内部环间接疝，但与正常的腹股沟地板;
• Ⅲ型被细分为3类：直疝（Ⅲ），组合的直接和间接疝气（IIIB）和股疝（IIIC）;
• IV型疝气复发性疝气。它们可以是直接的（Ⅳ），间接（IVb）中，股骨（Ⅳ）或它们的组合不同的解剖类型（IVD）。
  

图4.3 1。腹股沟深环 2。腹股沟浅环 3。腹股沟管

5。根据内容的类型的疝气

                               
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移动器官和邻近器官可以加入疝囊的小肠常受累，大网膜结果在omentocele和结肠在浩繁的左侧腹股沟阴囊疝的结果。结肠可以引起滑动疝气，在这种情况下，附着的筋膜上（即，左侧Toldt筋膜）下降沿结肠带，并有没有在这一级的囊。如果这还没有被确定，有一个在手术过程中的绞痛伤害的危险。
膀胱是几乎总是参与在宽颈直疝。疝可能不得不被减少，以便为患者排尿。静脉尿路造影可以发现内疝膀胱憩室。
在屏幕的右侧，整个阑尾或只是它的头可能会发现在疝囊。完成盲肠滑动时可能发生的疝是大量
存在的一个美克尔憩室中的疝囊经典Littré酒店还疝
，疝内容物。在肝硬化患者腹水可能由。当病人站立，这些疝气是汗牛充栋，但他们空当病人躺下。

图5

6。诊断

                               
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6.1。症状疝的诊断基本上是通过体检，
一般情况下，患者腹股沟肿块的咨询。医生应该找出出现肿块时，如果它出现后，身体上的努力逐渐或突然的疼痛或咳嗽，大便或小便。
这种膨胀可能会导致功能上的问题，从一个简单的不适的感觉，真正的痛链接紧张，影响了患者的活动。偶尔，没有可见的肿胀和症状是有限的，在该区域的腹股沟，腹股沟管或男性睾丸疼痛。
6.2。身体检查体检应该是方法论。应先检查病人站立，然后躺着，应要求咳嗽，以增加腹内压，有利于突出的疝。虽然有时也有可能是在检查过程中没有明显的迹象，肿胀通常是显而易见的。它的大小和反应咳嗽应该被评估。
的解剖标志性建筑，该地区被搜索对于在触诊：Malgaigne的线，一个皮肤投影腹股沟韧带的前优越髂棘和卓越的耻骨结节，股血管可以感知的跳动中线的稍外侧，腹股沟韧带。字符的肿胀也可以通过触诊评估。一个，疝气并不复杂还原，并且是可重复的，当病人咳嗽。
囊的内容也进行了评估。在大多数情况下，这些是网膜与一个粗的一致性，用软的一致性，这咯咯因为它是被降低或肠道
的身体检查结束时，它通常是容易区分的腹股沟疝和股疝。
6.3。腹股沟疝腹股沟疝发生最频繁的男性超过50。他们开发Malgaigne的路线在腹股沟管上面，
在男性中，阴囊皮肤（相当于一个手指的大小）是通过在检查过程中的外部环推压。无论是穿透或通过内部环到腹部显露腹横筋膜和腹部肌肉的张力和坚固的程度。
在女性中，疝环头侧和横向耻骨结节。当它是大量的，疝气发展走向的大阴唇沿子宫圆韧带的过程中。
取决于如何开发疝，下列词汇使用：

• 疝气囊的提示，当出现在内环，当病人咳嗽是唯一可见的;
• 间质疝气囊延伸到腹股沟管;
• bubonocele时，疝出现在外环;
• 缆车疝，当它下降沿精索;
• 腹股沟阴囊疝，当疝延伸到阴囊。这会变得非常大，导致阴茎的包皮，成为部分的皮肤覆盖的疝中消失。
  

在薄的患者，疝是不是过于冗长，外科医生可以评估它是直接或间接腹股沟疝，虽然是一个重大错误的风险（约50％）。
腹股沟疝的诊断通常很简单，如果临床检查是正确的，
然而，医生有时可能会导致一定的鉴别诊断提出质疑。阴道鞘膜积液可以模仿大量的腹股沟阴囊疝，非咳嗽和透测试的反应通常可以区别开来。一个小的腹股沟疝可能被误认为是在软的部分地区有精索静脉曲张或肿瘤。最后，膨出Pfannenstiel切口耻骨上（通常在妇科手术中使用）后的疤痕的边缘可能会从腹股沟疝临床上很难区分。操作，该操作需要在任何 的情况下，将纠正诊断。

图6.3

6.4。股骨/脚部疝气的比腹股沟疝，股疝是非常罕见的。他们发现，经常在女性患者（75％的情况下），但可以很明显的男性患者。
这些直接疝气，一般通过股骨髓腔内侧，股血管。他们被限制在一个狭窄的通道与刚性壁，他们在大多数情况下，比较小，占的事实，他们往往被忽视，直到他们成为绞窄性
股疝通常会导致一个肿块内的大腿根鞘的股动脉，不如Malgaigne的路线。肿块往往难以发现，特别是在肥胖的女性患者。要检查的股疝，病人的大腿被绑架，并放置在外部旋转。的疝气可能是还原和响应咳嗽，但在很多情况下，它是由于囊中，其内容固定非还原性
扩张或大隐静脉血栓形成的内部的一个分支，一个股疝，必须区分脂肪瘤，股动脉瘤，特别是从淋巴结肿大。

图6.4

7。并发症

                               
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7.1。绞窄性疝所有类型的疝气可能成为绞
绞窄的发生率是最高的在F的emoral疝气和腹股沟疝一个大囊和狭窄的颈。它对应于收缩颈部水平疝内容：肠袢和其肠系膜，偶尔的antimesenteric边界创建横向夹持的肠管（里希特疝）或扼杀网膜舌收缩的收缩（omentocele ）。
在临床上，疝已满，紧绷绷的，痛苦的，非还原性，失去了它的咳嗽反应。这些临床症状的任务紧急外科手术治疗的阻塞和败血症发病前，
如果涉及的肠道是，疝绞窄导致机械性肠梗阻被绞杀，负责在数小时内发展到不可逆的坏死和内脏穿孔的肠缺血。穿孔可发生在疝囊，导致中的经典化脓性stercoral，或在腹腔内的急性全身性腹膜炎的临床表现。
股绞窄疝的预后较差。这种并发症是屡见不鲜。疝气就会变得疼痛，固定和非还原性，但有时病人不抱怨疝地区。在50％的情况下，阻塞综合征是主要的。外科医生必须寻找一个隐蔽的小疝气在腹股沟股动脉倍。这种并发症的严重程度，应及时为绞窄性疝，需要手术探查，医生考虑在该地区的任何疼痛感的肿块。

图7.1

7.2。梗阻性疝这是一个小的绞杀，还原或部分还原或自发或使用温和的重新安置演习。本地疝操作，一般不伴有腹部体征。疝囊阻塞不应该被混淆的非还原性质的疝可能的intrasaccular粘连或大批量突出的内脏。

图7.2

7.3。“对症”疝气突然出现不适或梗阻一个小插曲应指向相关的腹腔内病变，尤其是大肠癌，腹主动脉瘤，腹水或一个回合的可能性。外科医生必须是非常周到的，当面对老腹股沟疝，直到那时耐受性良好，尤其是中老年患者。

图7.3

8。 参考文献
尼赫斯LM。复发性腹股沟疝的治疗解决方案。世界外科杂志1989; 13:541-4。
尼赫斯LM，克莱因MS，：罗杰斯FB。腹股沟疝。当前边值问题杂志1991; 28:401-50。

哥，你整理了能下载就好了

344325396 发表于 2013-1-22 12:13

                               
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哥，你整理了能下载就好了

改天，弄弄！

说的好