套管放置及其并发症 （图文演示）

10. 疝气
概述
套管处发生疝气较少见(Leibl et al., 1999). 统计学上描述的发生率为0.8%~1.2%, 另外除了之前所描述的, 套管疝气很少被报导过。也有可能是低估发生率，尤其是因为大部份患者都没有任何症状. 套管疝气的危险因子相当于腹壁疝气的: 呼吸机能不全，肥胖、营养不良、腹水、伤口感染和类固醇的使用(Loriau et al., 2002)。

临床表现
大部份的套管疝气在术后15天内就会有临床症状表现出来. 有可能之后才出现症状，同样地有25%没有任何临床症状 (Montz et al., 1994). 临床表现可能是急性的闭塞症状或腹膜炎, 通常是因为小肠阻塞所引起的. 也可能以单纯的局部不适来表现，而不出现腹壁肿块. 对于肥胖患者就特别难诊断. 就是这种情况, 超音波或计算机断层扫描，可以非常有效用来确定诊断(Maio and Ruchman, 1991).

临床方面
切口大小;
套管直径愈大发生疝气的风险愈高. 小的或直径小于5毫米的套管几乎不可能发生，对于肥胖患者风险更低(Reardon et al., 1999). 直径10毫米的套管洞发生疝气风险为0.23%，而直径12毫米的套管洞的风险则是3.1%(Kadar et al., 1993). 套管直径大小不是唯一的原因，如果发生腹壁创伤时就会扩大或撑大筋膜切口(Boike et al., 1995).

套管位置：
肚脐周遭区域因为是肚皮最薄的地方，所以也是脆弱区. 如果已经有肚脐疝气的存在，则这区域发生疝气的机率更高. 肚脐以外的位置相对的会降低疝气的风险，但不是绝对不可能发生，尤其使用10毫米甚至更大直径的套管(Milkins and Wedgwood, 1994). 根据 Montz et al. (1994) 所做的疝气追踪报导，肚脐外发生疝气的几率为25%。

疝气种类：
直接型疝气，以肿块来呈现，所以原则上容易诊断. 倾斜式疝气，所谓的Richter 式疝气，发生在远离白线(line a alba)的地方，诊断上颇有挑战性(Bourke, 1977). 依套管所放置位置的不同，疝气内的组织也会不一样. 可能是单纯空的疝气袋，或含有网膜、小肠，而较少见的组织为大肠，输卵管甚至可能是膀胱. 疝气内容物发生绞窄不是无所闻，尤其在手术后马上发生。

11. 结论
概述
对于传统开腹或腹腔镜手术，腹腔的打开是手术中较危险的步骤. 针对微创性腹腔手术已知的演化，一开始操作时需要更加注意. 要特别记得不管是Hasson-type，切开打开，钝头套管, 都可能导致致命性的小肠损伤，后腹腔血管受伤，死亡，腹壁上血管撕裂伤或其它内脏损伤 (Chandler et al., 2001)。

建议
清单
如果以下几点牢记在脑中就可以降低并发症：
─开始前先完整看过清单(像飞行员);
─团队裹的成员一定要确定到齐(包括生心灵的完整)
─确认全部器械;
─把握时间;
─确定完全肌肉放松和足够大的表皮切口;
─遵从厂商所提供的器械使用规则;
─用手指去控制套管放入的深度;
─对不太熟悉的物质, 使用上要隔外小心;
─要先预料伤害可能会发生(例如，如果有要需是否有血管外科师在场？).

危险
以下几点一定要遵循：
─ 不要忽略充气一开始时上升的压力;
─ 放置接下来的套管时仍要维持腹壁和腹腔内脏器之间的距离;
─ 放置尖端叶片套管在腹壁血管区时要小心看好，套管朝后腹腔血管或脏器;
─ 不要以为器械是绝对安全控制的;
─ 不要使用器械不足，老旧或不可靠的器械组.

12. Reference

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