腹腔镜根除式前列腺切除术：经腹膜途径（图文演示）

10. 开始分割/储精囊
• 腹膜切口


后方步骤从膀胱输精管复合处的分割开始。
经验上，这个变化适用于腹腔镜根除式前列腺切除术。
确认两侧的输精管。水平腹膜切口必须延展到两个输精管之间的膀胱直肠囊(Douglas)的前方表面上部。每一条输精管分割到储精囊顶端，并在电烧输精管动脉之后从顶端分开4 cm。

• 分割精囊


使用夹子或者双极电稍烧灼供应精囊的动脉(下膀胱动脉分支)后移动和游离储精囊。对数条穿孔的动脉分支进行止血。分割储精囊后方表面对面的腹膜，直到前列腺底部处将膀胱输精管复合体完整游离。

• 保留神经

在神经保留之前列腺切除术，对精囊和输精管的血管止血时不可以使用单极电烧，以避免电烧的热度伤及神经束。在切开精囊的顶端和侧边表面时会看见神经血管束。

• 直肠前列腺筋膜

当膀胱输精管复合体被往头端抬高时，直肠前列腺筋膜后叶(Denonvilliers氏筋膜)清楚地露出。将其水平切开，在储精囊根部下方 1 cm 处。用分割剪刀进行尖锐的切口，露出直肠外围脂肪。沿着前列腺底部整个持续分割。

• 分割


沿着直肠表面进行前列腺和直肠间的分割，和脂肪接触，游离前列腺两侧叶的整个后方表面 ，往下到尖端处。两侧均如此进行，以便稍后游离直肠，并在尖端下方结束。此步骤露出前列腺神经血管束的方表面。因为器械轴和直肠前壁之间的角度，可能会有直肠损伤风险，不应再继续切割。
其它步骤：
其它步骤按照在标准技巧处所描述的规范依序操。唯一的差异在分割Denonvilliers氏筋膜前叶时。如此分割可以帮助游离先前围绕在精囊的分割空间。再次分开输精管， 一如分割储精囊一般。也可进行分割神经血管束。

11. 筋膜内分割
• 分割膀胱颈



年轻病患的次临床前列腺癌，必须保留勃起功能，进行筋膜内分割(在前列腺筋膜内)。如此的分割可以达到完整保留神经血管束，但可能承担更高的前列腺损伤风险。

描述的技巧：
到膀胱和前列腺的开始方式和之前所描述的相似。
内骨盆筋膜侧缘的切口是必要的。
使用和先前所描述的相同方法分割膀胱和前列腺并保留膀胱颈。

• 侧边分割


前列腺神经血管束和前列腺的后侧连结处被游离。这可以藉由在前列腺叶上方、尖端、后方和基底部分切开包覆前列腺的筋膜而达成。渐渐游离这个筋膜并从腺体实质组织处分开。围绕前列腺的筋膜侧叶仍连着神经血管束。
在分割前列腺时，尽可能靠近前列腺渐渐切开内骨盆筋膜。

• 顶端分割

顶端分割有稍微不同：一旦到达顶端，在包覆内骨盆筋膜下方继续切割。控制血管丛更简单，也是可选项目。

12. 摘取样本

移除腹腔镜之后，透过10 mm肚脐套管以导入样本摘取袋。之后把样本放进防水袋中，在经腹膜方式时，此袋暂时放在左上腹膜结肠凹处 。

13. 膀胱尿道吻合术
• 技巧



在此步骤，医师必须有腹腔镜缝合的高度技巧。可以使用连续缝合法或间断缝合法对构造进行吻合术。
1. 医师透过套管D或C插入持针器。
2. 透过套管E插入分割钳。
3. 第二助手使用透过套管B插入的分割钳露出缝合处。
对于单一连续缝合，使用3.0 可吸收单丝缝线，26 mm 缝针，使用缝线长度 20 cm 。.
连续缝合通过膀胱，稍后往中间到右侧。之后通过输尿管，中间往侧边到右侧(3点钟方向)。
持续沿着整个后缘，之后往上到左侧(9点钟方向)。当完成后方平面，将导尿管放置定位(单管，18 French)。在之前一步完成连续缝合，在右侧表面进行一个额外的输尿管结。

• 间断缝合法


也可使用间断缝合法。 环状放置6- 7 针，从输尿管的右后侧部开始，一直往前进行。

• 单结吻合术


由Van Velthoven提出的单结技巧 (Van Velthoven 等人， 2003)也可以使用。在中间用两个15 cm 长的线结以完成从中间轴到后方平面的连续吻合术。插入的两个线头可以帮助将膀胱颈后方和输尿管边缘牵引在一起。将导尿管通过输尿管放到膀胱处。两个半连续缝合可以帮助完成气密的吻合术。线结在12点钟方向的膀胱颈处。

• 注意

打开更宽的膀胱颈是重要的，可以确认和控制输尿管口，避免在连续缝合时碰到它们。间断缝合或者连续缝合都可以使用。输尿管口可以从吻合位置移开，使用间断缝合或者连续缝合在后方修饰一个拍状把手型重建。某些案例中，用修饰一个前方的拍状把手型重建来闭合膀胱颈是更容易的。
结束时，通过膀胱灌流以测试吻合术。

14. 手术结束
不需系统性引流。如果有需要，使用16 French 的尿管。含有手术样本的摘取袋从扩大的肚脐套管伤口取出。之后缝合该伤口两层(腹膜和筋膜平面)。如果有之前手术的疤，可以在该处取出样本。
在术后第一天或者术后第二天移除引流管。
在术后第五天移除尿管。
病患在移除尿管之后出院 (通常在术后第五天)。
在手术后给予三周的预防深部静脉栓塞治疗。

15. 结论
腹腔镜根除式前列腺切除术现在已有完善确立且有标准化操作。和开放式后耻骨前列腺切除术相比，显示可以降低失血 (Guillonneau 等人，2002)。

需要进一步的研究以评估手术的潜在利益，包括术后禁欲和保存勃起功能。

泌尿科的结果和手术的正面效益，和勃起神经保护的技巧以及病理分期更有关系，而不是采用腹腔镜或者传统手术等技巧。

16. Reference
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Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman RV. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis:the single knot method. Urology 2003;61:699-702.

很不错，要是没有水印就更好了

xxlouzhu

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