腹腔镜根除式前列腺切除术：经腹膜途径（图文演示）

腹腔镜根除式前列腺切除术：经腹膜途径（图文演示）

LAPAROSCOPIC   RADICAL   PROSTATECTOMY:   TRANSPERITONEAL   APPROACH

Authors
T Piéchaud, C Saussine

Abstract
The description of the laparoscopic radical prostatectomy: transperitoneal approach covers all aspects of the surgical procedure used for the management of prostate cancer.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: initial dissection of seminal vesicles, intrafascial dissection, specimen retrieval, vesicourethral anastomosis, end of procedure.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1. 引言
根除式前列腺切除术用于局部前列腺癌治疗，是由Schuessler首次发表腹腔镜根除式前列腺切除术 (Schuessler等人，1992)，不过，直到1997年才有标准操作版本，从那之后，许多有经验的腹腔镜外科团队发展此一微创手术并介绍其利益(Guillonneau等人，1999； Abbou等人，2000；Abbou等人，2001； Rassweiler等人，2001a；Rassweiler等人，2001b)。 现在有许多腹腔镜经腹膜根除式前列腺切除术提供了术后禁欲、恢复勃起功能和泌尿科结果等方面的初步结果。
最近，腹腔镜根除式前列腺切除术已经发展至以机器人辅助进行 (Pasticier等人，2001)。

2.解剖 •解剖关联                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图 前列腺的解剖关联是复杂的。位于骨盆基底深处，和以下所列有所接触： -肌肉与腱膜构造（骨盆腔底肌肉、内骨盆筋膜、Denonvilliers氏筋膜/直肠前列腺筋膜）； -内脏构造（直肠）； -血管构造（前列腺血管丛）； -神经血管构造（神经血管束导向坐骨海绵体肌）； -下泌尿道器官（膀胱颈、横纹尿道括约肌）。 前列腺和储精囊连接在一起，所以储精囊和前列腺一起被移除。储精囊远端和神经血管束上部以及下膀胱动脉接触。 •后方关联 •一般标记                                 登录/注册后可看大图 解剖标记有下列构造： 1.耻骨后间隙； 2.精囊； 3.输精管。 切开直肠膀胱身处的前腹膜叶之后，主要标记是： 4.直肠腹膜前方表面（Douglas空间）； 5.Denonvilliers氏筋膜； 6.直肠。 •直肠                                 登录/注册后可看大图 直肠前方表面组成了主要的解剖关联。在松散结缔组织的一薄层纤维脂肪区域，从前列腺的后方表面分开，只要稍加切割即可轻易游离。在前列腺顶端，直肠下方部分变得更靠近被一个密集纤维平面附着的此一腺体，和直肠尿道肌接触。 1.直肠尿道肌 2.神经血管束 3.直肠 •Denonvilliers氏筋膜                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图 Denonvilliers氏筋膜（直肠前列腺筋膜）是厚的。它在中段会阴平面分成两叶（前叶与后叶）。两叶之间的空间涵盖了精丛和精索管（精囊和输精管）。切开的后叶仍和直肠相连接。直肠前方表面被一层在切割平面上部的脂肪保护着。 •精囊                                 登录/注册后可看大图 在后方，精囊和腹膜下脂肪相接。在前方，他们被一个纤维脂肪组织平面从膀胱基底分开。在侧边，必要的关联如下：下膀胱动脉在精囊底部脱出，有一系列的侧边动脉分支供应血液给这些精囊。 该处也许有一些和输尿管接触，有时候发现是靠近精囊的顶端。 1.膀胱输精管动脉 2.输尿管 3.输精管 •前方关联 •耻骨后间隙                                 登录/注册后可看大图 膀胱前的松散结缔组织（耻骨后间隙）从肌肉壁分开了膀胱的前方表面。沿着两侧切开，直到骨盆筋膜平面。 1.耻骨后间隙 2.膀胱 •骨盆筋膜                                 登录/注册后可看大图 骨盆腔由包覆在前列腺表面的内骨盆筋膜组成。必须将其切开以便分割前列腺的侧边表面。此处，前列腺紧密的和骨盆腔底肌肉的纤维连接。简单的分开这些纤维将可使前列腺从侧边游离，到达顶端处。 1.骨盆腔底肌肉 2.骨盆筋膜 3.骨盆筋膜反折 •韧带                                 登录/注册后可看大图 耻骨前列腺韧带在两侧延伸，位于耻骨联合的内骨盆表面和前列腺前端之间。它们在前方和侧边阻断了通往前列腺前静脉丛的渠道，因此应将其分开以使得以进行静脉丛分割。 1.耻骨前列腺韧带 2.骨盆腔底肌肉 3.耻骨前列腺丛（Santorini’s） •血管丛                                 登录/注册后可看大图 前列腺前静脉丛富含静脉，从前列腺顶端区域往前延展，并保护静脉从阴茎流出。当使用腹腔镜方式时可以察觉不同之处。使用腹腔镜方式可以加速解剖部位露出，而腹膜腔积气压力也使静脉丛充血减少。 横纹输尿管扩约肌被一小段输尿管从前列腺顶端分离。在分离输尿管时将其保留。 •上方侧边关联 •固定膀胱-前列腺                                 登录/注册后可看大图 膀胱颈位于前列腺底部。在膀胱颈和前列腺之间有切割平面，到达输尿管。切开此平面以便从前列腺底部完整移动膀胱颈。可以从输尿管开始切割。可以在前列腺上方约1 cm处将其分开。 •神经血管束                                 登录/注册后可看大图 勃起功能所必须，此神经血管束包括了在精囊旁边往阴茎海绵体的勃起神经。许多动脉分支供血给前列腺。 1.骨盆筋膜 2.动脉分支 3.神经血管束 4.输尿管扩约肌 5.Denonvilliers氏筋膜后部 6.Denonvilliers氏筋膜

3. 适应症
适应症
腹腔镜根除式前列腺切除术用于治疗局部前列腺癌。

禁忌症
腹腔镜手术用于治疗局部前列腺肿瘤的禁忌症主要是和麻醉相关。确保凝血功能正常也是重要的。

非禁忌症
之前曾有经尿道前列腺切除者不是腹腔镜手术的禁忌症。

曾有荷尔蒙治疗者：荷尔蒙治疗影响了前列腺外围的组织构造，使得切割更困难。

4. 手术前处理
局部肿瘤手术的手术前工作简单，依照医师的喜好：
- 骨显像；
- 腹部骨盆腔CT 扫描或者 MRI以确认有无侵袭淋巴结 ；
- 依照PSA (prostate-specific antigen)值决定切除肠骨阻塞淋巴结与否。
不需要皮肤或者肠道准备。
给予第二代头孢菌素作为预防性抗生素。在开始诱导麻醉前给予静脉注射，并持续在术后第一天(POD1)给予静脉注射抗生素，直到移除尿管后改用口服(POD5)。
必须预防深部静脉栓塞，一如所有的腹腔镜手术。在手术日当天傍晚开始给予抗栓塞药物治疗，注射一半剂量的低分子量肝素。隔天给予全剂量，治疗持续到术后三周。

5. 手术室
• 病患

- 全身麻醉；
- 卧姿，手臂在身体对侧；
- 双脚以一般的脚部支持且分开50° 以使影像设备位于双脚间并能往前移动；
- 手术开始时采30°垂头仰卧位；
- 不需要靠肩：在病患和手术台之间插入一个不滑的布帘以维持正确姿势；
- 上半身呼气病患保温系统。

• 团队

1. 医师在病患左边。
2. 助手在病患右边。
3. 第二助手在第一助手旁边以协助递送器械和拿着套管。

• 设备

1. 腹腔镜和监视器放在病患脚部，两腿之间。
2. 手术台必须维持30° 的垂头仰卧位。

6. 器械

基本器械和所有的腹腔镜手术一样：
1. 0° 腹腔镜
2. 细致分割剪刀
3. 超声波剪刀 (选配)
4. 细致抓取钳
5. 两个有窗口的抓取钳
6. 双极烧灼抓取器
7. 持针器
8. 抽吸灌洗装置
9. 5 mm夹子运用器
10.摘取袋
- 尿管
- 2.0 缝线， 26 mm 针
- 3.0 可吸收单丝缝线， 26 mm 针

7. 放置套管
• 标记

通常需要五个套管。依照大三角原则放置 。标记如下：
1. 肚脐
2. 右髂棘
3. 左髂棘
4. 耻骨联合

• 套管位置


套管的大小和位置如下：
套管 A：10 mm，在肚脐位置。以最小的剖腹方式或腹膜腔以Veress针充气候经皮下放置。有些手术团队不使用充气即在皮下导入此套管。
套管B：5 mm，在右侧位置，髂骨前上棘中间 2 cm。其位置靠近肚脐，可以依照医师实务和病患的解剖而定。
套管C： 5 mm，肚脐和套管B中间。位置可以改变，在套管B等高处或者套管 B下方3-4 cm。 套管B 和 C的位置必须要有足够空间。
套管D：5 mm，在中线，肚脐和耻骨联合中间一半处。 .
套管E：5 mm，在左髂骨位置，有些和套管 B对称。

• 变化

有些团队放置套管采 W字母形状或者人字形图案。套管D可以放在和套管 C对称处。

• 器械/套管

套管内的器械如下：
套管A：腹腔镜
套管 B：抓取器，抽吸管
套管 C：抓取器，抽吸管，切割缝线用剪刀
套管 D：单极或超声波剪刀，持针器或抓取钳
套管 E：分割钳，双极抓取器

8. 标准技巧
大多时候，标准手术从的开始到达膀胱颈标记开始。
主要步骤：
前方步骤：
- 膀胱移除。
- 前方和侧边到达前列腺。
上方步骤：:
- 分割膀胱和前列腺。
后方步骤：
- 分割精囊；
- 切割 Denonvilliers氏筋膜；
- 分割前列腺和直肠。 .
侧边步骤：
- 切割神经肌肉束。
下方步骤：:
- 止血和分开前列腺前血管丛；
- 分开尿管。
手术样本装袋
膀胱尿管吻合术

9. 手术规范
• 前方步骤
• 分离膀胱


一旦套管放在腹膜，在腹壁上方切开以减少膀胱损伤风险。切口从一条脐动脉延展到另一条。输尿管在中线分开。此切口帮助打开松散结缔组织的膀胱前区域(Retzius氏空间)。
用双极钳进行止血。用单极剪刀或者超声波剪刀分开 。

• 游离



游离膀胱和前列腺时，膀胱完全或部分清空。
完全移动膀胱的前方表面。往侧边和尾端延展这个移动以通过膀胱两侧的输精管。
分割前列腺，前方方式：
游离前列腺前方表面两侧被骨盆筋膜包覆的侧边平面。之后游离前列腺顶端和中部。移动所有的后耻骨脂肪，以加速到达前列腺前血管丛(Santorini’s)。用双极钳凝集上背静脉 。

• 分割顶端



前方和侧边方式：
用分割剪刀沿着前列腺侧缘打开内骨盆筋膜。可以用不同方式进行切割。有些案例，可以从靠近前列腺顶端开始并往后延展。其它案例，可以从底部开始再往顶端延展。
骨盆腔底肌肉的肌肉纤维用剪刀顶端从侧边的前列腺连结处分开。一旦前列腺的侧边表面完整游离，继续往顶端和往输尿管起源处切割。
用分割剪刀小心的分开耻骨前列腺韧带。之后前列腺顶端可以往下拉并露出前列腺前血管丛。此步骤结束时，分离前列腺前血管丛。看似比开腹手术不明确，原因是因为 CO2的压力和周围的纤维构造被完整切割。保留神经血管束的根除式前列腺切除术，需避免使用单极烧灼。
手术到此步骤时，可以用绑扎方式控制血管丛。有些专家将此步骤往后延到手术结束开始分割输尿管前。

• 上方步骤
• 膀胱颈


膀胱前列腺分割的目的是从前列腺底部完整分开膀胱颈，和确认输尿管的第一部分。此时分开输尿管以确保保存膀胱颈。
在往膀胱颈后切割时，要在正确的切割平面进行以免发生错误切割。如果切割太过往前，有进到前列腺肿瘤和囊之间平面的风险；如果切割太过往后，有延展到膀胱壁和伤及膀胱三角的风险。

• 分开尿道/分割平面




两个器官之间的切割平面必须在稍后确认，在膀胱颈两侧，沿着前列腺底部的弯曲轮廓进行。包着这个脂肪组织的平面富含血管。此时用双极烧灼止血是必要的。分开这个脂肪平面之后，稍后开始切割，沿着前列腺边缘，渐渐游离膀胱纤维附着处。前列腺底部和膀胱颈之间的空间越来越明显。在两侧朝向中线继续分割并露出膀胱颈下尿道，在其后方完全游离。尿道后方的切割使得可以通过直肠前列腺筋膜的前叶。
清晰地露出尿道。用分割剪刀分开其前缘，正位于膀胱颈下缘。移除尿管。确认尿道后方表面，并且尽可能在远离膀胱三角区域和尿道开口处分开，游离膀胱颈。

• 叶的切口

为了露出这一叶，往前牵引前列腺底部(使用助手的抓取器)并将膀胱颈后缘往后牵引。直肠前列腺筋膜前叶看似绷紧的，应将其垂直切割。在两个器官之间持续往后分割，使得可以到达膀胱输精管复合体之最初切割平面。

• 后方步骤
• 分割精囊


分割每条输精管到除精囊顶端，并在电灼输精管动脉之后从顶端分开4 cm。
烧灼供应精囊的动脉(下膀胱动脉分支)后游离精囊顶端。移动精囊且于稍后分开。对数条穿孔的动脉分支进行止血。分割储精囊后方表面对面的腹膜，直到前列腺底部处将膀胱输精管复合体完整游离。

• 保留神经


在神经保留之前列腺切除术，对储精囊和输精管的血管止血时不可以使用单极电烧，以避免电烧的热度伤及神经束。在切开储精囊的顶端和侧边表面时会看见神经血管束。

• 直肠前列腺筋膜


当膀胱输精管复合体备往头端抬高时，直肠前列腺筋膜后叶(Denonvilliers氏筋膜)清楚地露出。将其水平切开，在储精囊根部下方 1 cm 处。用分割剪刀进行尖锐的切口，露出直肠外围脂肪。沿着前列腺底部整个持续分割。

• 分割


沿着直肠表面进行前列腺和直肠间的分割，和脂肪接触，游离前列腺两侧叶的整个后方表面，往下到尖端处。两侧均如此进行，以便稍后游离直肠，并在尖端下方结束。此步骤露出前列腺神经血管束的方表面。因为器械轴和直肠前壁之间的角度，可能会有直肠损伤风险，不应再继续切割。

• 侧边步骤
• 蒂分割

在前列腺底部，血管蒂是厚的。偶尔难以分辨附着在前列腺底部的厚柱和前列腺侧面的神经血管束的构造。
必须渐渐地小心对血管蒂止血。在分割脂肪组织之后可以确认血管位置。选择分开血管蒂可以使医师接触到前列腺侧面和精囊固定角等处。

• 神经血管束


选择分割神经血管束对保存术后勃起功能是必要的。这并不一定可以做到，需视前列腺的特征而定 (肿瘤侵犯的程度、之前有无感染)。为了避免伤及神经构造，必须对供应前列腺的血管加以止血，不论是用血管夹还是双极电烧、超音波剪刀或血管闭合装置都可以。但要有不可以使用单极电烧的共识。

• 分割束

稍后的前列腺分割比较容易。清楚的看到神经血管束。渐渐将它从前列腺分开。继续对血管束内的血管分支止血。内骨盆筋膜(和前列腺接触之处)的膀胱叶朝向尖端分割并小心保留囊部。在两侧完成神经血管束往下游离到前列腺尖端。

• 变化


如果不必要保存神经血管束，或不可能保存，前列腺蒂的分割会更简单且更快。

• 下方步骤
• 止血


用26 mm针以2.0缝线绑扎前列腺前血管丛。缝8针，之后在更上方和耻骨前列腺韧带接合处二度绑扎。之后在肌肉内绑紧。整个血管丛需取下，而输尿管壁必须保留。
不必在前列腺前方分开血管处绑扎。有些专家喜欢使用夹子或凝集器来确保血管控制。

• 分割/血管丛


使用分割剪刀在前列腺前血管丛绑扎处下方分开前列腺前筋膜。必须在和前列腺囊接触处将其分开，通过朝耻骨联合牵引的血管丛下方。

• 分割尿道


在前列腺尖端，可以清楚辨识输尿管。进行两侧输尿管侧边的分割以从前列腺尖端柱分开输尿管(通过的血管束更接近侧边)。输尿管在尖端下方分开。之后分开两侧的尖端柱。在血管束和前列腺侧边表面之间分开所有的残余附着。

• 结束顶端分割


前列腺尖端仍靠着Denonvilliers氏筋膜厚叶的下方较厚部份和直肠壁接触。在分割之前确认此一筋膜是重要的，以避免此时有任何的直肠损伤。筋膜在靠近前列腺界限处分开。之后前列腺被完整游离。
如果血管丛有残余出血，需要额外的加以缝合。如果此时神经血管束有出血，应避免使用单极电烧以减少损伤风险。