腹腔镜前列腺癌根治术：腹膜外入路（图文演示）

10.操作规范
•前方步骤
•分离膀胱


在放置套管时立即进行前列腺的膀胱分离。
游离膀胱和前列腺时，膀胱完全或部分清空。完全移动膀胱的前方表面。往侧边和尾端延展这个移动以通过膀胱两侧的输精管。

•分割前列腺



前方方式：
游离前列腺前方表面两侧被骨盆筋膜包覆的侧边平面。之后游离前列腺顶端和中部。移动所有的后耻骨脂肪，以加速到达前列腺前血管丛（Santorini’s）。用双极钳凝集上背静脉。

•分割顶端



前方和侧边方式：
用分割剪刀沿着前列腺侧缘打开内骨盆筋膜。
可以用不同方式进行切割。有些案例，可以从靠近前列腺顶端开始并往后延展。其他案例，可以从底部开始再往顶端延展。
骨盆腔底肌肉的肌肉纤维用剪刀顶端从侧边的前列腺连接处分开。一旦前列腺的侧边表面完整游离，继续往顶端和往输尿管起源处切割。
用分割剪刀小心的分开耻骨前列腺韧带。之后前列腺顶端可以往下拉并露出前列腺前血管丛。此步骤结束时，分离前列腺前血管丛。看似比开腹手术不明确，原因是因为CO2的压力和周围的纤维构造被完整切割。保留神经血管束的根除式前列腺切除术，需避免使用单极烧灼。.
手术到此步骤时，可以用绑扎方式控制血管丛。有些专家将此步骤往后延到手术结束开始分割输尿管前。

•上方步骤
•膀胱颈


膀胱前列腺分割的目的是从前列腺底部完整分开膀胱颈，和确认输尿管的第一部分。此时分开输尿管以确保保存膀胱颈。
在往膀胱颈后切割时，要在正确的切割平面进行以免发生错误切割。如果切割太过往前，有进到前列腺肿瘤和囊之间平面的风险；如果切割太过往后，有延展到膀胱壁和伤及膀胱三角的风险。

•分开尿道/分割平面



两个器官之间的切割平面必须在稍后确认，在膀胱颈两侧，沿着前列腺底部的弯曲轮廓进行。包着这个脂肪组织的平面富含血管。
此时用双极烧灼止血是必要的。分开这个脂肪平面之后，稍后开始切割，沿着前列腺边缘，渐渐游离膀胱纤维附着处。前列腺底部和膀胱颈之间的空间越来越明显。在两侧朝向中线继续分割并露出膀胱颈下尿道，在其后方完全游离。尿道后方的切割使得可以通过直肠前列腺筋膜的前叶。
清晰地露出尿道。用分割剪刀分开其前缘，正位于膀胱颈下缘。移除尿管。确认尿道后方表面，并且尽可能在远离膀胱三角区域和尿道开口处分开，游离膀胱颈。

•叶的切口


按左上的杠杠可以看到解剖概要图以及回到本页
为了露出这一叶，往前牵引前列腺底部（使用助手的抓取器）并将膀胱颈后缘往后牵引。直肠前列腺筋膜前叶看似绷紧的，应将其垂直切割。在两个器官之间持续往后分割，使得可以到达膀胱输精管复合体之最初切割平面。

•后方步骤
•分割精囊



分割每条输精管到除精囊顶端，并在电烧输精管动脉之后从顶端分开4 cm。
烧灼供应精囊的动脉（下膀胱动脉分支）后游离精囊顶端。移动精囊且于稍后分开。对数条穿孔的动脉分支进行止血。分割精囊后方表面对面的腹膜，直到前列腺底部处将膀胱输精管复合体完整游离。

•保留神经



在神经保留之前列腺切除术，对精囊和输精管的血管止血时不可以使用单极电烧，以避免电烧的热度伤及神经束。在切开精囊的顶端和侧边表面时会看见神经血管束。

•直肠前列腺筋膜


当膀胱输精管复合体被往头端抬高时，直肠前列腺筋膜后叶（Denonvilliers氏筋膜）清楚地露出。将其水平切开，在储精囊根部下方1 cm处。用分割剪刀进行尖锐的切口，露出直肠周边脂肪。沿着前列腺底部整个持续分割。

•分割


沿着直肠表面进行前列腺和直肠间的分割，和脂肪接触，游离前列腺两侧叶的整个后方表面，往下到尖端处。两侧均如此进行，以便稍后游离直肠，并在尖端下方结束。此步骤露出前列腺神经血管束的方表面。因为器械轴和直肠前壁之间的角度，可能会有直肠损伤风险，不应再继续切割。

•侧边步骤
•蒂分割


在前列腺底部，血管茎是厚的。偶尔难以分辨附着在前列腺底部的厚柱和前列腺侧面的神经血管束的构造。
必须渐渐地小心对血管蒂止血。在分割脂肪组织之后可以确认血管位置。选择分开血管蒂可以使医师接触到前列腺侧面和精囊固定角等处。

•神经血管束


选择分割神经血管束对保存术后勃起功能是必要的。这并不一定可以做到，需视前列腺的特征而定（肿瘤侵犯的程度、之前有无感染）。为了避免伤及神经构造，必须对供应前列腺的血管加以止血，不论是用血管夹还是双极电烧、超声波剪刀或血管闭合装置都可以，但须有不可以使用单极电烧的共识。

•分割束

稍后的前列腺分割比较容易。清楚的看到神经血管束。渐渐将它从前列腺分开。继续对血管束内的血管分支止血。内骨盆筋膜（和前列腺接触之处）的膀胱叶朝向尖端分割并小心保留囊部。在两侧完成神经血管束往下游离到前列腺尖端。

•变化


如果不必要保存神经血管束，或不可能保存，前列腺蒂的分割会更简单且更快。

•下方步骤
•止血


用26 mm针以2.0缝线绑扎前列腺前血管丛。缝8针，之后在更上方和耻骨前列腺韧带接合处二度绑扎。之后在肌肉内绑紧。整个血管丛需取下，而输尿管壁必须保留。
不必在前列腺前方分开血管处绑扎。有些专家喜欢使用夹子或凝集器来确保血管控制。

•分割/血管丛


使用分割剪刀在前列腺前血管丛结扎处下方分开前列腺前筋膜。必须在和前列腺囊接触处将其分开，通过朝耻骨联合牵引的血管丛下方。

•分割尿道




在前列腺尖端，可以清楚辨识输尿管。进行两侧输尿管侧边的分割以从前列腺尖端柱分开输尿管（通过的血管束更接近侧边）。输尿管在尖端下方分开。之后分开两侧的尖端柱。在血管束和前列腺侧边表面之间分开所有的残余附着。

•结束顶端分割


前列腺尖端仍靠着Denonvilliers氏筋膜厚叶的下方较厚部份和直肠壁接触。在分割之前确认此一筋膜是重要的，以避免此时有任何的直肠损伤。筋膜在靠近前列腺界限处分开。之后前列腺被完整游离。
如果血管丛有残余出血，需要额外的加以缝合。如果此时神经血管束有出血，应避免使用单极电凝以减少损伤风险。

11.筋膜内分割
•分割膀胱颈



年轻病患的次临床前列腺癌，必须保留勃起功能，进行筋膜内分割（在前列腺筋膜内）。如此的分割可以达到完整保留神经血管束，但可能承担更高的前列腺损伤风险。
描述的技巧：
到膀胱和前列腺的开始方式和之前所描述的相似。
内骨盆筋膜侧缘的切口是必要的。
使用和先前所描述的相同方法分割膀胱和前列腺并保留膀胱颈。

•侧边分割



前列腺神经血管束和前列腺的后侧连接处被游离。这可以通过在前列腺叶上方、尖端、后方和基底部分切开包覆前列腺的筋膜而达成。渐渐游离这个筋膜并从腺体实质组织处分开。围绕前列腺的筋膜侧叶仍连着神经血管束。
在分割前列腺时，尽可能靠近前列腺渐渐切开内骨盆筋膜。

•顶端分割


顶端分割有稍微不同：一旦到达顶端，在包覆内骨盆筋膜下方继续切割。控制血管丛更简单，也是可选项目。

12.摘取样本

移除腹腔镜之后，透过10 mm肚脐套管以导入样本摘取袋。样本暂时放在右上或左上腹膜结肠凹处。之后，依照医师喜好，在此时或者在膀胱输尿管解剖之后放到摘取袋。

13.膀胱尿道吻合术
•技巧


在此步骤，医师必须有腹腔镜缝合的高度技巧。可以使用连续缝合法或间断缝合法对构造进行吻合术。
1.医师透过套管D或C插入持针器。
2.透过套管E插入分割钳。
3.第二助手使用透过套管B插入的分割钳露出缝合处。
对于单一连续缝合，使用3.0可吸收单丝缝线，26 mm缝针，使用缝线长度20 cm。.
连续缝合通过膀胱，稍后往中间到右侧。之后通过输尿管，中间往侧边到右侧（3点钟方向）。
持续沿着整个后缘，之后往上到左侧（9点钟方向）。当完成后方平面，将导尿管放置定位（单管，18 French）。在之前一步完成连续缝合，在右侧表面进行一个额外的输尿管结。

•间断缝合法


也可使用间断缝合法。环状放置6- 7针，从输尿管的右后侧部开始，一直往前进行。

•单结吻合术


由Van Velthoven提出的单结技巧（Van Velthoven等人，2003）也可以使用。在中间用两个15 cm长的线结以完成从中间轴到后方平面的连续吻合术。插入的两个线头可以帮助将膀胱颈后方和输尿管边缘牵引在一起。将导尿管通过输尿管放到膀胱处。两个半连续缝合可以帮助完成气密的吻合术。线结在12点钟方向的膀胱颈处。

•注意

打开更宽的膀胱颈是重要的，可以确认和控制输尿管口，避免在连续缝合时碰到它们。间断缝合或者连续缝合可能都是干净利落的。输尿管口可以从吻合位置移开，使用间断缝合或者连续缝合在后方修饰一个拍状把手型重建。某些案例中，用修饰一个前方的拍状把手型重建来闭合膀胱颈是更容易的。
结束时，通过膀胱灌流以测试吻合术。

14.手术结束
不需系统性引流。如果有需要，使用16 French的尿管。含有手术样本的摘取袋从扩大的肚脐套管伤口取出。之后缝合该伤口两层（腹膜和筋膜平面）。如果有之前手术的疤，可以在该处取出样本。
在术后第一天或者术后第二天移除引流管。
在术后第五天移除尿管。
病患在移除尿管之后出院（通常在术后第五天）。
在手术后给予三周的预防深部静脉栓塞治疗。

15.结论
腹腔镜根除式前列腺切除术现在已经建立良好的标准化步骤。和开腹的后耻骨前列腺切除术相比，可以减少失血（Guillonneau等人，2002）。
需要进一步的研究以评价手术的潜在利益，包括术后禁欲和保存勃起功能。
泌尿科的结果和手术的正面效益，和勃起神经保护的技巧以及病理分期更有关系，而不是采用腹腔镜或者传统手术等技巧。
选用经腹膜还是外腹膜方式和手术学派以及医师的喜好有关。喜欢外腹膜方式的医师认为和开腹的操作技巧相似，但对肠道的风险最小（Bollens等人，2001）。

16.Reference
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如果能去水印就好了

谢谢分享  很好的幻灯资源

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