腹腔镜前列腺癌根治术：腹膜外入路（图文演示）

腹腔镜前列腺癌根治术：腹膜外入路（图文演示）

LAPAROSCOPIC   RADICAL   PROSTATECTOMY:   EXTRAPERITONEAL   APPROACH

Authors
T Piéchaud, C Saussine

Abstract
The description of the laparoscopic radical prostatectomy: extraperitoneal approach covers all aspects of the surgical procedure used for the management of prostate cancer.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: creation of extraperitoneal space, operative protocol, intrafascial dissection, specimen retrieval, vesicourethral anastomosis, end of procedure.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
根除式前列腺切除术用来治疗局部前列腺癌。
由Schuessler首次发表腹腔镜根除式前列腺切除术（Schuessler等人，1992），不过，直到1997年才有标准操作版本。从那之后，许多有经验的腹腔镜外科团队发展此一微创手术并介绍其利益（Guillonneau等人，1999；Abbou等人，2000；Abbou等人，2001；Rassweiler等人，2001a；Rassweiler等人，2001b）。
首次的腹腔镜手术是以经腹膜方式进行，腹腔镜腹膜外根除式前列腺切除术之后才由Bollens等人（2001），以及后续的其他医疗团队（Stolzenburg等人，2003；Dubernard等人，2003；Stolzenburg等人，2004）发表。
最近，腹腔镜腹膜外根除式前列腺切除术在机械人的辅助之下进行（Gettman等人，2003）。

2.解剖
•解剖关联










前列腺的解剖关联是复杂的。位于骨盆基底深处，和以下所列有所接触：
-肌肉与腱膜构造（骨盆腔底肌肉、内骨盆筋膜、Denonvilliers氏筋膜/直肠前列腺筋膜）；
-内脏构造（直肠）；
-血管构造（前列腺血管丛）；
-神经血管构造（神经血管束导向坐骨海绵体肌）；
-下泌尿道器官（膀胱颈、横纹尿道括约肌）。
前列腺和储精囊连接在一起，所以储精囊和前列腺一起被移除。储精囊远端和神经血管束上部以及下膀胱动脉接触。

•后方关联
•一般标记

解剖标记有下列构造：
1.耻骨后间隙；
2.精囊；
3.输精管。
切开直肠膀胱身处的前腹膜叶之后，主要标记是：
4.直肠腹膜前方表面（Douglas空间）；
5.Denonvilliers氏筋膜；
6.直肠。

•直肠

直肠前方表面组成了主要的解剖关联。在松散结缔组织的一薄层纤维脂肪区域，从前列腺的后方表面分开，只要稍加切割即可轻易游离。在前列腺顶端，直肠下方部分变得更靠近被一个密集纤维平面附着的此一腺体，和直肠尿道肌接触。
1.直肠尿道肌
2.神经血管束
3.直肠

•Denonvilliers氏筋膜



Denonvilliers氏筋膜（直肠前列腺筋膜）是厚的。它在中段会阴平面分成两叶（前叶与后叶）。两叶之间的空间涵盖了精丛和精索管（精囊和输精管）。切开的后叶仍和直肠相连接。直肠前方表面被一层在切割平面上部的脂肪保护着。

•精囊

在后方，精囊和腹膜下脂肪相接。在前方，他们被一个纤维脂肪组织平面从膀胱基底分开。在侧边，必要的关联如下：下膀胱动脉在精囊底部脱出，有一系列的侧边动脉分支供应血液给这些精囊。
该处也许有一些和输尿管接触，有时候发现是靠近精囊的顶端。
1.膀胱输精管动脉
2.输尿管
3.输精管

•前方关联
•耻骨后间隙

膀胱前的松散结缔组织（耻骨后间隙）从肌肉壁分开了膀胱的前方表面。沿着两侧切开，直到骨盆筋膜平面。
1.耻骨后间隙
2.膀胱

•骨盆筋膜

骨盆腔由包覆在前列腺表面的内骨盆筋膜组成。必须将其切开以便分割前列腺的侧边表面。此处，前列腺紧密的和骨盆腔底肌肉的纤维连接。简单的分开这些纤维将可使前列腺从侧边游离，到达顶端处。
1.骨盆腔底肌肉
2.骨盆筋膜
3.骨盆筋膜反折

•韧带

耻骨前列腺韧带在两侧延伸，位于耻骨联合的内骨盆表面和前列腺前端之间。它们在前方和侧边阻断了通往前列腺前静脉丛的渠道，因此应将其分开以使得以进行静脉丛分割。
1.耻骨前列腺韧带
2.骨盆腔底肌肉
3.耻骨前列腺丛（Santorini’s）

•血管丛

前列腺前静脉丛富含静脉，从前列腺顶端区域往前延展，并保护静脉从阴茎流出。当使用腹腔镜方式时可以察觉不同之处。使用腹腔镜方式可以加速解剖部位露出，而腹膜腔积气压力也使静脉丛充血减少。
横纹输尿管扩约肌被一小段输尿管从前列腺顶端分离。在分离输尿管时将其保留。

•上方侧边关联
•固定膀胱-前列腺

膀胱颈位于前列腺底部。在膀胱颈和前列腺之间有切割平面，到达输尿管。切开此平面以便从前列腺底部完整移动膀胱颈。可以从输尿管开始切割。可以在前列腺上方约1 cm处将其分开。

•神经血管束

勃起功能所必须，此神经血管束包括了在精囊旁边往阴茎海绵体的勃起神经。许多动脉分支供血给前列腺。
1.骨盆筋膜
2.动脉分支
3.神经血管束
4.输尿管扩约肌
5.Denonvilliers氏筋膜后部
6.Denonvilliers氏筋膜

3.适应症
适应症
腹腔镜根除式前列腺切除术用于治疗局部前列腺癌。

禁忌症
腹腔镜手术用于治疗局部前列腺肿瘤的禁忌症主要是和麻醉相关。
麻醉：病患必须接受全身麻醉。
凝血异常：血液凝集测试结果必须是正常的才可手术。
曾有骨盆腔手术病史：之前曾有经尿道前列腺切除者不是腹腔镜手术的禁忌症，不过会增加手术的困难度。
曾有荷尔蒙治疗者：荷尔蒙治疗影响了前列腺周边的组织构造，使得切割更困难。有些医师会把这主情况视为腹腔镜手术的禁忌症。

4.手术前准备
局部肿瘤手术的手术前工作简单，依照医师的喜好：
-骨显像；
-腹部骨盆腔CT扫描或者MRI以确认有无侵袭淋巴结；
-依照PSA（prostate-specific antigen）值决定切除肠骨阻塞淋巴结与否。
不需要皮肤或者肠道准备。
给予第二代头孢菌素作为预防性抗生素。在开始诱导麻醉前给予静脉注射，并持续在术后第一天（POD1）给予静脉注射抗生素，直到移除尿管后改用口服（POD5）。
必须预防深部静脉栓塞，一如所有的腹腔镜手术。在手术日当天傍晚开始给予抗栓塞药物治疗，注射一半剂量的低分子量肝素。隔天给予全剂量，治疗持续到术后三周。

5.手术室
•病患

-全身麻醉；
-卧姿，手臂在身体对侧；
-双脚以一般的脚部支持且分开50°以使图像设备位于双脚间并能往前移动；
-和经腹膜方式相比，外腹膜方法中，垂头仰卧位比较不困难；
-不需要靠肩：在病患和手术台之间插入一个不滑的布帘以维持正确姿势；
-上半身呼气病患保温系统。

•团队

1.医师在病患左边。
2.助手在病患右边。
3.第二助手在第一助手旁边以协助递送器械和拿着套管。

•设备

1.腹腔镜和摄像头份在病患脚部，两腿之间。
2.手术台必须维持30°的垂头仰卧位。

6.器械

基本器械和所有的腹腔镜手术一样：
1.0°腹腔镜
2.细致分割剪刀
3.超声波剪刀（选配）
4.细致抓取钳
5.两个有视窗的抓取钳
6.双极烧灼抓取器
7.持针器
8.抽吸灌洗装置
9.5 mm夹子运用器
10.摘取袋
-尿管
- 2.0缝线，26 mm针
- 3.0可吸收单丝缝线，26 mm针

7.放置套管
•标记

通常需要五个套管。依照大三角原则放置。标记如下：
1.肚脐
2.右髂骨棘
3.左髂骨棘
4.耻骨联合

•套管位置

套管的大小和位置如下：
套管A:10 mm，在肚脐位置。以最小的剖腹方式放置，因此可以保存腹膜和加速穿过后耻骨空间（Retzius氏空间）。
后耻骨空间可以用位于中线耻骨上方2 cm的Veress针充气。一旦完成充气，在肚脐下方进行皮肤切口。套管A从耻骨上方2 cm之皮下空间导入，通过筋膜以穿透充气的空间。
靠着侧边移动套管A和以二氧化碳充气使耻骨后和后腹膜空间渐渐扩大。这个空间大多足以让套管有正确的位置。不过，在有过疝气修补手术、阑尾切除手术、或耻骨上水平疤痕者，需要使用透过套管D（位置描述于后）导入的剪刀以游离腹膜和肌肉壁之间的组织纤维。当侧边分开纤维到足以有好视野看见两侧的腹壁茎和侧边腹壁肌肉为止，套管B，C和E之后可以定位。
套管B:5 mm，在右侧位置，髂骨前上棘中间2 cm。其位置靠近肚脐，可以依照医师实务和病患的解剖而定。
套管C: 5 mm，肚脐和套管B中间。位置可以改变，在套管A和B中间一半处或者套管B下方3-4 cm。套管B和C的位置必须要有足够空间。
套管D:5 mm，在中线，肚脐和耻骨联合中间一半处。
套管E:5 mm，在左髂骨位置，有些和套管B对称。

•变化



套管D可以从耻骨导入2 cm以导入Veress针。用在游离腹膜和肌肉壁之间的沾粘时，特别是出现之前手术留下的疤时。此外，这个套管在牵引等输精管、储精囊、前列腺等构造时也很好用。套管B，C和E如之前所述放置。额外的套管F可以放在左髂骨窝，和套管C对称处。套管B，C，A，F和E的位置呈现像W字母形状。

•器械/套管

套管内的器械如下：
套管A：腹腔镜
套管B：抓取器，抽吸管
套管C：抓取器，抽吸管，切割缝线用剪刀
套管D：单极或超声波剪刀，持针器或抓取钳
套管E：分割钳，双极抓取器
套管F：超声波或者单极分割器，持针器

8.标准技巧
大多时候，标准手术的开始，从到达膀胱颈标记开始。
主要步骤：
前方步骤：
-膀胱移除。
-前方和侧边到达前列腺。
上方步骤：：
-分割膀胱和前列腺。
后方步骤：
-分割精囊；
-切割Denonvilliers氏筋膜；
-分割前列腺和直肠。
侧边步骤：
-切割神经肌肉束。
下方步骤：：
-止血和分开前列腺前血管丛；
-分开尿管。
手术样本装袋
膀胱尿管吻合术

9.创造/腹膜外空间
•腹膜外空间



可以用以下不同方法创造腹膜外空间：
-腹膜下空间充气（14 mm Hg压力），在耻骨下2 cm中线插入Veress针。一旦腹膜下空间建立，在肚脐下方切开一个1 cm的水平切口。之后在朝向2 cm耻骨处的皮下空间导入第一个套管，之后通过筋膜以穿透充气空间。
-导入光学套管A：藉由渐渐移动腹腔镜在中间和侧边创造一个腹膜下空间，可以帮助游离脂肪细胞组织。
-导入操作套管（如前所述）。
注意：经腹腔方式放置套管有相似的变化。

•第二种变化

-下方肚脐切口和指状分割用来创造筋膜后方的腹膜外平面；
-导入10 mm套管，建立不透水性袋状缝合；充气和侧边移动腹腔镜创造空间。

•第三种变化

-导入一个气球，可以渐渐膨胀以创造腹膜下空间。