以腹腔镜方式处理泌尿系统结石（图文演示）

10. 器械
• 器械

1. 单极剪刀
2. 超声波剪刀(依照有无此设备或医师的喜好)
3. 双极钳
4. 抓取器
5. 一或两个持针器
6. 摘取袋
7. 抽吸灌洗装置
8. 双J输尿管支架
9. 尿管

• 器械/套管
• 经腹腔方式1

右输尿管结石：

外科医师右手拿着单极或超声波剪刀或持针器，从套管B导入。左手拿抓取器、双极钳或者另一个持针器从套管C导入。
助手左手拿着腹腔镜从套管A导入，右手拿抓取器或者抽吸灌洗装置从套管D导入。

• 经腹腔方式2

左输尿管结石：

外科医师右手拿着单极或超声波剪刀或持针器，从套管B导入。左手拿抓取器、双极钳或者另一个持针器从套管D导入。
助手左手拿着腹腔镜从套管A导入，右手拿抓取器或者抽吸灌洗装置从套管C导入。

• 后腹腔方式

外科医师右手拿着单极或超声波剪刀或持针器，从套管A导入，左手拿抓取器、双极钳或者另一个持针器从套管E导入。
第一助手拿着腹腔镜从套管D导入。 第二助手左手拿着抓取器从套管B导入， 右手拿抽吸灌洗装置从套管C导入。

11. 曝露
• 经腹腔方式
• 移动结肠



结肠移动的程度必须尽可能减少。对右侧肾盂结石，这样的移动通常是没有必要的，因为肝弯上方的后腹膜切口可以直接到达肾盂。对于输尿管结石，结肠移动的范围仅限露出结石部位输尿管约2cm 。在切除时， 通常可以在输尿管前方看见性腺静脉，要小心不要误切。

• 方式/肾盂

对肾盂结石，肾盂前方表面从外围的脂肪组织游离 ，因此可让肾盂切开。不需要完整游离输尿管与肾盂接合处。可以用抓取器透过管壁感受到结石所在。

• 方式/输尿管

1. 结石上方套环
2. 结石导致的输尿管肿胀
对输尿管结石，不论哪一侧结石，输尿管切开2 cm，位置以输尿管肿胀处或以抓取器接触鉴别。建议在结石上方输尿管外围放置一个套环，以避免在切开输尿管时从头端移动。

• 后腹腔方式

1. 腰大肌
2. Gerota氏筋膜
3.结石
腰肌是第一个解剖标记。必须找到它，因此，为了找到它，助手站在医师对面，朝助手本身的方向拉开肾窝和腹膜。不应往头部方向拉开此标记，以避开肾脏血管。对肾盂结石，应打开Gerota氏筋膜以渐渐到达肾脏下端和两侧输尿管或者输尿管肾盂接合处，或肾盂中段 。肾盂后方表面应充分游离 。
对输尿管结石，不应朝头部方向切除 ，也不应打开Gerota氏筋膜。因为腹膜往中间牵引，输尿管和/或性腺静脉可被确定。它们和腰肌方向平行。建议在结石上方输尿管外围放置一个套环，以避免在切除输尿管时从头端移动 。结石位置以输尿管肿胀处(通常是发炎)或以抓取器接触鉴别。

12. 打开泌尿系管道
• 打开肾盂

以单极剪刀的切除模式垂直切开肾盂，需小心以避免伤及输尿管肾盂接合处和肾盏。这个切口也可以用解剖刀来进行。抽吸尿液。以抓取器牵引和移动结石。立即将其放入摘取袋中，从光学套管移除摘取袋。如果结石太大，在手术结束时从前述的小的侧面切口移除。

• 打开输尿管



1. 结石上方环套
2. 结石导致的输尿管肿胀
在以抓取器固定输尿管结石的时候，切开输尿管。可以用单极剪刀的切除模式或者用解剖刀来进行。抽吸尿液，以抓取器牵引和移动结石。立即将其放入摘取袋中，从光学套管移除摘取袋。如果结石太大，在手术结束时从前述的小的侧面切口移除。

13. 放置支架
• 双J 输尿管支架
• 肾盂结石




1. 膀胱
2. 肾脏
腹腔镜方式时，双J 输尿管支架从肋膜下的套管D导入，后腹腔方式时，从套管 B 导入。可以先插入一个有弹性的导线到输尿管，藉由导线将支架滑入。也可以靠导线的硬端和支架顶端一起插入输尿管，也可用两个抓取器或者一个持针器帮忙进行。
为了避免支架或导线通过套管时发生气体外漏，可以在套管打开时放入一个塑料顶端(通常用在打开尿道膀胱镜时) 。当双J支架放入膀胱， 移除导线且支架的上端被置入肾盂中。

• 变化

如果输尿管肾盂接合处有结石导致阻塞，需按「腹腔镜腹膜内肾盂成形术（图文演示）」这一章节所描述的肾盂切开。

• 输尿管结石

1. 于输尿管切口导入支架 (以导线协助)
2. 移除导线
3. 朝支架的对侧端导入导线
4. 朝输尿管的对侧创造一个环套以导入支架
依照结石的位置，外科医师在输尿管近端或远程导入导线和双J支架，选择输尿管位置以放置最长的支架。支架到定位后移除导线，从支架侧边的洞再导入一次并直接朝向对侧端。之后在这一端朝输尿管管侧进行输尿管切开，在支架处创造一个环套。支架必须在这环套完全消失前插入。当医师进行此步骤时，助手必须注意避免导入的部分支架滑到不适当的位置。一旦 双J支架放入膀胱中之定位时，移除导线。
变化：
在某些案例中，双J支架无法透过输尿管切开术放置。这些案例之中，必须在手术结束时使用内视镜放入支架。

• 关闭/尿管
• 关闭肾盂

用4.0的可吸收单股纤维连续缝合法关闭肾盂切口。

• 关闭输尿管

用4.0的可吸收单股纤维连续缝合法关闭输尿管切口。可用纵向或横向进行此一缝合，以避免后续的狭窄现象。

14. 手术结束
以抽吸引流或者放置在结肠旁沟的Penrose引流管进行引流。
在目视情况下控制套管的移除。套管伤口的腱膜超过5 mm ，使用可吸收式逢线缝合。使用订书机再次闭合皮肤 。导尿管继续使用约5 到7 天。
双J 输尿管支架保留 3周。在术后回诊的时候拆除。

15. 结论
肾盂或输尿管结石的腹腔镜或者后腹腔镜手术对一些罕见病例仍有限制，仅可用在传统手术(输尿管镜、经皮肾造口术或者体外震波碎石)失败时。且仅可以由有经验的腹腔镜手术团队进行。
适用于结石大小不需要通过实质组织的时候(肾窦外面的肾盂或者上面和中间的输尿管)。通过实质组织的方法被认为会增加发病率 (特别是出血)。这些案例中，腹腔镜方式和经皮肾造口术或者体外震波碎石相比的好处并不明显。唯一使用通过实质组织的腹腔镜方法，是在肾盏憩室发现结石且对侧是萎缩的实质组织时。
腹腔镜手术用在单一结石是理想的。需要进行随机控制试验以确认此种方法的低发病率和容易操作，让它取代传统手术成为优先选项，特别是结石较大的时候。

16. Reference
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