腹腔镜下肾癌根治术（图文演示）

10.右血管蒂
•原则
右血管蒂可以用两个方式找到，一种是移动结肠，一种是直接在肝脏下方进行。

•移动结肠后
•切除/肾静脉



1.露出十二指肠第二部分
2.下腔静脉
3.右肾静脉
4.性腺静脉
移动右结肠的最初10 cm处和肝曲。
之后在后方分割十二指肠第二部分。可以看到腔静脉的前方表面。
朝头部方向分割下腔静脉右边到达肝脏，露出右肾静脉的分枝。在此构造的前方、后方、下方和上方边缘加以切割。性腺静脉位于相当下方处，直接流入下腔静脉。如果需要移除肾脏切除的样本，可在此时将其夹住并分开。在某些案例，也可以保留它。

•肾动脉

肾动脉通过下腔静脉后方表面进入肾门。
右肾静脉和腔静脉接合处后方切开之后，可以确认肾动脉干所在。
游离肾动脉，近端夹三个夹子，远端夹两个，然后在夹子中间分开。一如在左侧所描述的，多半只可用一或两个夹子在动脉处以停止肾脏血流和控制排空的静脉。可在控制静脉后完成动脉的控制。

•肾静脉

一旦控制肾动脉后，分割已经排空的肾静脉，以使线性吻合器完整通过。
血管吻合器必须摆放适当，以避免静脉不完全分割。线性吻合器处于最佳控制位置是相当重要的，可以避免动脉残干被夹到。
确保肾上腺和生殖静脉的夹子没有被夹到也是重要的。
在静脉分割之前使用机械式吻合器，吻合器下端用来控制确认腔静脉壁没有被夹到。
一旦分开肾静脉，必要时即可完成动脉的控制。

•肝下方式

1.肾脏
2.肝脏
3.下腔静脉
肝脏下缘被从套管D导入的抓取器垂直牵引。切开沿下腔静脉的腹膜沾粘，露出下腔静脉。
在此手术的这个阶段，肾静脉通常不需移动结肠即可确定。仅在偶尔有必要时，需要移动十二指肠。
剩下的肾血管茎的切除一如前述。在切除结束时，必须移动结肠，以到达肾脏下端，但是范围并不必像左侧那样移动那么大。

11.切除/腰窝
•切除/腰肌

1.腰肌
一旦控制肾血管蒂并分开，继续往后切除直到到达腰肌。

•肾上腺血管
•左肾切除

继续往头部方向切除，沿着腰肌平面以及主动脉侧缘，露出肾上腺静脉和动脉。夹住这些血管构造并分开。在横隔处停止。
如果肾脏下端有肿瘤，保留肾上腺。这种情况下，切割平面通过肾脏上端和肾上腺之间。仅夹住和分开下肾上腺血管蒂。

•右肾切除

分开血管蒂之后，沿着下腔静脉右缘切割。
露出肾上腺下缘并渐渐地和腔静脉分割。之后露出下肾上腺静脉并在两个夹子之间分开。
分割肾上腺的中间，之后渐渐分割肾上腺血管蒂的上面和中间部分。
分割直到横隔处停止。
如果肾脏下端有肿瘤，保留肾上腺。这种情况下，切割平面通过肾脏上端和肾上腺之间。这样通常可以让所有的肾上腺血管蒂获得保留，包括下方的血管蒂。

•输尿管

继续沿着腰肌平面尾部切割。
在夹子间确认输尿管并分开。
夹住之后，在此时，如果性腺静脉包括在样本范围中，有必要分开性腺静脉，这种情况下，必须在这条静脉和腔静脉会合处夹住。
当性腺静脉被保留时，切割平面通过性腺静脉和输尿管。

•Gerota氏筋膜

在Gerota筋膜外面持续进行淋巴结切除，沿着侧边腹腔壁，分开肾脏的附着处。

12.样本摘除
•策略


外科医师和助手将肾脏往头部方向牵引，收回套管C后再放置一个摘除袋。这个袋子必须打开且完全没有皱折，以便放入样本，包括脂肪组织和输尿管。

•摘除

套管C的切口延展到5或6 cm，从此切口导入摘除用的袋子。如果已经有另一个疤痕，就利用该疤痕位置进行。

•手术结束

降低腹腔压力降低以检测有无任何出血，在目视下将套管直接取回。
在最远处的套管中放入闭合式抽吸引流管，摘除用的切口逐层闭合，用吻合器闭合皮肤。

13.术后时期
在手术后第一天可以拔除鼻胃管，病患在肠胃道蠕动恢复后可以渐进式的给予流质饮食。拔除尿管。在手术后第二天，当引流量小于50 cc时，移除密闭式抽吸引流管。病患通常在术后第4天到第6天出院。术后一个月必须进行术后的第一次回诊，确认血液电解质和肌酐浓度以分析剩余肾脏的功能，进行腹部超声波或者CT扫描。

14.结论
腹腔镜根除性肾脏切除术遵照Robson所描述的一些用来治疗肾癌的原则。其使用限制于间质内肿瘤尺寸小于等于7 cm者。因为死亡率低，腹腔镜根除性肾脏切除术已经变成许多医学中心的首选手术方式。选用经腹膜方式还是后腹腔方式则是依照各外科学派或是外科医师的喜好。

15.Reference
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