腹腔镜膀胱憩室切除术（图文演示）

腹腔镜膀胱憩室切除术（图文演示）

LAPAROSCOPIC   BLADDER   DIVERTICULECTOMY

Authors
C Saussine, H Lang

Abstract
The description of the laparoscopic bladder diverticulectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of bladder diverticula.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exposure, dissection, closure of bladder, end of procedure.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1. 引言
膀胱憩室是膀胱黏膜透过膀胱逼尿肌所形成的疝气，可能是先天的，但通常是后天的；后天的憩室是继发于出口阻塞的高膀胱内压力所造成的结果，这个阻塞最常次发于良性前列腺肥大，但也可能是输尿管狭窄和神经性膀胱扩约肌功能不全所引起，无论哪种可能性，必须同时治疗憩室和导致的原因。
照惯例，膀胱憩室是以手术治疗，可透过腹膜外膀胱外或经膀胱等方式。当憩室导致并发症的时候，通常需要进行手术。若出现腺瘤，则合并憩室切除术和前列腺切除术。以内视镜方式治疗前列腺腺瘤渐渐增加，内视镜方式治疗憩室也同样在发展中(Orandi，1977)。
内视镜方式治疗膀胱憩室的发病率低。不过，在憩室的完全消失方面则未尽如人意(Errando Smet 等人，1996)。
随着腹腔镜的发展，进行了首例的经腹膜方式膀胱憩室手术 (Parra等人，1992； Das, 1992) 、腹膜外腹腔镜方式 (Nadler等人，1995)。腹腔镜治疗的低发病率使得此一方法是开放式手术的最佳替代方案(Iselin等人，1996)。

2. 解剖

1. 膀胱肌肉组织
2. 膀胱粘膜
3. 肌肉小梁
4. 憩室
5. 憩室颈
6. 尿滞留
膀胱是肌肉形成的空的储存槽，膀胱壁由黏膜和肌肉组织组成。当膀胱肌肉因为流出阻塞而变肥大时，即产生肌肉小梁。在这些小梁之间会形成黏膜疝气，导致形成憩室。憩室也可能是先天所致。
先天性膀胱憩室最常见的位置是输尿管口后方侧边。后天憩室可能在膀胱壁的任何部位发生，但是最常在膀胱的后方和侧边 。

3. 适应症
适应症和禁忌症
手术适用于有症状的和复杂的憩室。最常见的憩室症状是频尿，膀胱不完全排空的感觉。发生迅速连续和残缺不全膀胱倒空的感觉。并发症是关于排出后的余尿量导致的泌尿道感染，以及膀胱内结石。
膀胱内肿瘤并不常被发现。这种情况不应以憩室方式治疗，而是依照膀胱肿瘤方式。这些是腹腔镜方式的禁忌症。

对全身麻醉有禁忌者。

手术前处置：
病患的尿液必须无菌。一般的手术前检查包括超音波和膀胱镜，以确认憩室位置、位置与输尿管口的关联、膀胱颈的大小，以及内含物(结石，肿瘤)。

4. 手术室准备
• 病患

- 卧姿，以膀胱结石卧位进行术间的膀胱镜；
- 手臂沿身体并拢；
- 30°垂头仰卧位。

• 团队

1. 医师站在病患左边。
2. 第一助手站在病患右边。
3. 第二助手的位置在病患两脚之间。操作膀胱镜。
4. 刷手护士站在医师左边。

• 设备

1. 固定式或可弯式膀胱镜，若要一并治疗引起憩室的原因，则要有直肠镜、摄影机和屏幕。
2. 腹腔镜组(屏幕、充气器、电凝)。

5. 放置套管
• 标记

使用四个套管。标记如下：
- 肚脐；
- 耻骨；
- 左右髂骨前上棘。

• 经腹膜方式


套管 A (10-12 mm)用开放技巧在肚脐下方放置 。也可在使用Veress针创造腹膜腔积气后放置。其它套管在目视下放置。
套管B (5 mm)放在耻骨和肚脐间中线一半处。
套管C (5 mm)放在腹部右下象限，髂骨前上棘中间2 到3 cm。
套管D (5 mm)放在腹部左下象限，髂骨前上棘中间2 到3 cm。

• 腹膜外方式
• 开放式套管放置



1. 肚脐
2. 露出腹直肌的前方筋膜
3. 腹直肌前方筋膜的切口　
4. 腹直肌
5. 腹直肌的前方筋膜
6. 穿透腹膜前直肠耻骨区域
对于腹膜外方式，肚脐套管采用开放式技巧放置，但不打开腹膜。为了达到此目标，腹直肌的前方筋膜需横向切开。使用剪刀，并持续往肌肉后方，医师换到另一边的结缔组织以穿透腹膜前直肠耻骨区域。

• 套管A 和 B


1. 打开腹直肌的前方筋膜　
2. 腹直肌的后方筋膜
3. 弓状线
4. 腹膜
往侧边扩大空间以便插入套管 A (10-12 mm)。透过此套管进行充气，且伴随着轻巧的往侧边移动腹腔镜，让该空间足够 插入套管B，放置在肚脐和耻骨中间。

• 套管 C 和 D

1. 腹壁血管
2. 腹直肌
3. 膀胱
4. 清除附着物之后的腹膜
从套管B导入剪刀，用来帮助清除腹膜和直肌后方表面的附着物直到可以插入套管C和D。游离腹膜直到看到腹壁血管为止。
套管 C (5 mm)放在右髂骨前上棘靠近中间2-3 cm 处。
套管 D (5 mm)放在左髂骨前上棘靠近中间2-3 cm 处。

6. 器械
• 器械

1. 单极剪刀
2. 双极抓取器
3. 抓取器
4. 一或两个持针器
5. 若憩室很大时要用的摘取袋　
6. 抽吸装置

• 器械/套管

1. 医师右手拿着单极剪刀和一个持针器，从套管B导入。医师左手拿着双极抓取器和第二个持针器，从套管D导入。
2. 助手的右手拿着抓取器和抽吸装置从套管C导入。助手的左手拿摄影机并从套管A导入。

7. 曝露
• 准备


病患呈垂头仰卧位。将小肠往头部方向移动。
若用腹膜外方式，则避免使用垂头仰卧位，以免腹膜内器官不易露出。

• 膀胱镜


助手导入膀胱镜，可以是固定的或者是有弹性的，并确认憩室位置。
1. 如果憩室颈够宽，将膀胱镜放在憩室。
2. 如果憩室颈狭窄，助手将膀胱镜放在憩室前面。
医师可以从腹膜腔看见膀胱镜的冷光，而让医师可以确认憩室的正确位置。
当憩室颈靠近尿道出口，助手放置输尿管支架以确认输尿管。

8. 分割
• 腹膜切口


1. 腹膜
2. 膀胱
3. 膀胱镜
4. 憩室
5. 切口
医师用单极剪刀在冷光源对面切开腹膜。切口的大小和憩室大小成比例。
如果憩室相当侧边或在后方，医师必须确认输精管和输尿管以避免伤及这些构造。
在腹膜外方式不需要进行此一步骤。

• 分割憩室


1. 膀胱
2. 憩室颈
3. 憩室
渐渐进行分割，直到整个憩室被割离，并确认憩室颈位置。
在腹膜外方式，这个分割可能相对地较长且较困难，特别是憩室在后方时。

• 分开膀胱颈部


在憩室颈处切开膀胱，以能完整分开憩室。在此步骤之前，必须以膀胱镜清空膀胱。使用抽吸装置以帮助完整清空膀胱。
在困难案例中，医师可能需要打开憩室并从憩室内部进行憩室颈分割(Rozenberg等人，1994)。
可将憩室分成数片从套管中移除，或者在结肠旁沟左侧用摘取袋摘除。

• 危险

1. 憩室黏膜
2. 复发
憩室黏膜必须完整分割以重新正确接近和缝合膀胱肌肉壁，以避免发生术后篓管。

9. 关闭膀胱
• 关闭


用一层可吸收的连续逢合法关闭膀胱。也有描述使用机械式吻合器的文献(Nadler等人，1995)。

• 牵引

透过5 mm套管牵引憩室，除非憩室壁过厚，该类情形则透过套管A导入摘取袋。