腹腔镜腹膜外入路及盆腔淋巴结清扫术治疗前列腺癌（图文演示）

10. 曝露/整体
• 标记

1. 脐动脉
2. 深腹股沟环
3. 精巢血管
4. 输精管
5. 髂外动脉
6. 髂外静脉
我们通常在右侧开始骨盆淋巴结分割。依照切片和影像数据，外科医师也可以在对侧开始。

• 经腹膜方式
• 腹膜切口


1. 腹壁血管
2. 输精管
3. 髂外静脉的内侧缘
打开腹膜时，到达淋巴结组。平行切开切口并往中间到达髂外动脉，可以透过腹膜感受到其脉搏。切口越大，越容易游离淋巴结群体上半 。输尿管组成腹膜切口的头部界线。

• 输精管




1. 输精管远程
2. 髂内淋巴结群
3. 髂外淋巴结
4. 髂外静脉
分开并往中间牵引输精管以通过闭孔窝。
输精管在腹膜切口前部分割。夹住它并分开。外科医师用一个抓取器抓住它的内侧或远程片段。从骨盆淋巴结分割区域插入。通常在此一牵引时看见髂外静脉；如果没有，必须找到它。

• 外腹膜方式

1. 髂外静脉
2. 输精管
外科医师搜寻髂外动脉的搏动。往中间分割脂肪组织直到露出髂外静脉。在外腹膜方式不需要分开输精管。附着在腹膜的输精管被往头端牵引。

11. 外在界线



1. 淋巴结群
2. 下方表面
3. 外侧表面
4. 上方表面
5. 后方表面
6. 内侧表面
分割的原则是渐渐地在淋巴结群的周围界线处进行。
髂外静脉的内侧边缘和骨盆壁的肌肉被分割。外科医师必须寻找以下标记：尾端的梳狀韧带和后方的闭孔神经。
必须小心分割静脉。对静脉的任何损伤都会导致出血，可以用填塞法控制出血。应直接或在转换后对静脉进行缝合。
7. 梳狀韧带
8. 骨盆底
9. 闭孔神经
10. 髂外静脉

12. 内在界线
• 经腹膜方式


在尾端，脐动脉的突出物和梳狀韧带划定骨盆淋巴结分割的内缘界线。
1. 内部界线
2. 梳狀韧带
3. 脐动脉
4. 淋巴结内部表面

• 外腹膜方式

1. 梳狀韧带
2. 脐动脉
3. 髂外静脉
脐动脉被往头端推，沿着腹膜，之后确定分割的中间界线。

13. 下方界线




1. 梳状韧带
2. 闭孔
3. 闭孔神经
4. 闭孔静脉
一旦淋巴结被分割，夹住淋巴腺并且靠近梳状韧带分开。闭孔血管的出现可能会影响此一分割。若未控制这些血管的分割，会导致出血，可以用填塞法和夹子控制出血。

14. 后方界线


1. 闭孔神经
2. 闭孔动脉
闭孔神经划定后方界限。不可误以为是闭孔动脉。其电刺激会诱导大腿内收肌群收缩。

15. 上方界线



1. 汇流
2. 髂内链
3.闭孔淋巴结
4.髂外淋巴结
这可能是淋巴结切除术中最不规则和最有变化的步骤。
为了进行完整的修改版淋巴切除术，髂外静脉和髂内静脉之间的汇流处必须露出。这个目标不一定可以简单达成，且有时候必须要和闭孔淋巴结一起完整分割。使用夹子进行分开。

16. 牵引

a. 经腹膜方式
1. 淋巴结清扫空间
2. 摘取袋
对于经腹膜方式，淋巴结群被暂时放在右髂股窝。对于外腹膜方式，淋巴结群被暂时放在耻骨后空间。必要时用双极抓取器进行止血。在手术结束时进行摘取。将左右淋巴结群放入一个摘取袋，之后从肚脐开口处移出摘取袋。当进行分割时，将止血物质留在操作空间。腹膜保持开启以使淋巴囊肿风险降至最低(Freid等人，1998)。不需要引流管。

17. 左侧淋巴切除术
• 经腹膜方式



1. 粘连
这些步骤可能重迭，通常通过从乙状结肠游离腹膜来进行，以便露出骨盆腔淋巴结之切除区域。
对乙状结肠盲目的或过度的凝血，可能会在凝集坏死区域导致次发的穿孔。

• 外腹膜方式


这些步骤可能重迭。乙状结肠不会产生干扰，因为它被充气的气体从切割平面沿着腹膜推开。

18. 手术结束
一旦在两个结中间的空间的止血被确认：
- 在目视控制下移除套管以确保没有出血；
- 光学套管最后移除；
- 在套管开口大于5 mm的肌腱适合使用可吸收的缝线；
- 使用吻合器关闭皮肤和所有的套管位置 ；
- 使用抗菌溶液清洗皮肤。在每个套管伤口贴有黏着性的小的药布。

19. 术后
在术后第一天移除导尿管。
在术后第一天允许食用清淡食物。
依照病患肠道功能的恢复情形和术后的一般状态，决定在术后第一天或第二天出院。
为了避免静脉炎，建议给予10天的低分子量肝素。
主要的并发症是淋巴囊肿。预防方法包括较宽的腹膜切口和使用夹子处理淋巴郁滞。