后腹腔腹腔镜根除性肾切除手术（图文演示）

10.操作区
•标记

1.腰大肌
第一个解剖标记是腰大肌。为了找到腰大肌，助手站在外科医师对面朝自己的方向拉肾窦和腹膜。肌肉表面朝头尾游离，以创造足够的操作空间。

•左肾

1.性腺静脉
2.左肾静脉
3.第二腰静脉
4.肾动脉
在左边，切口朝向头部。通常，输尿管和生殖腺静脉沿着腰大肌的方向，而在此处可以看见。沿着他们往头部方向，可以在深处发现有着动脉博动的肾血管蒂。

•右肾

1.腰大肌
2.下腔静脉
3.性腺静脉
4.输尿管
在右边，沿着腰大肌侧边和中间直到外科医师到达下腔静脉处。切口沿着下腔静脉直到露出性腺静脉和输尿管。

11.血管蒂结扎
•肾血管
•标记

1.性腺静脉
2.左肾静脉
3.第二腰静脉
4.肾动脉
当脂肪组织从左肾游离，露出肾静脉的分支。性腺静脉流入肾静脉的近端。而在后方，第二腰静脉在动脉上方跨过朝向腰大肌方向。在肾静脉上缘，可看见肾动脉。

•分开动脉

完整游离肾动脉约2 cm并以三个9 mm夹子结扎。动脉被分开，在剩下的残干上留下两个夹子。

•分开静脉

1.生殖性静脉
3.第二腰静脉
肾静脉近端必须被完整切开。可用线性吻合器。其顶端必须在肾静脉后方，不会碰触到深部组织层。关上线性吻合器并分开肾静脉。

•切除

1.肾动脉
2.下腔静脉
3.肾静脉
对于右肾，在两个夹子间分开性静脉以避免拉扯，以免造成失血而难以控制。朝头部方向进行此一分割。肾静脉和肾动脉稍后被完整游离。

•分开肾上腺静脉

1.肾静脉
2.肾上腺静脉
以在左肾所描述的相同原则夹住和分开肾动脉和静脉。如果根除性肾脏切除合并肾上腺切除，腔静脉的游离需朝头部进行，直到在几公分的稍高处看见肾上腺静脉为止。之后夹住肾上腺静脉并分开。

12.筋膜外切除
•游离上极

1.Gerota氏筋膜包覆的肾周边脂肪
2.横膈
肾脏周边围绕着脂肪和Gerota氏筋膜，在肾脏后方表面开始肾脏的移动，朝向头部进行。此时，完整的保留前面的附着。维持肾脏悬空，同时以腹腔膜积气进行牵引以加速后方的分裂。外科医师到达横隔部位且可完整游离上极部位。

•分隔腹膜

1.Gerota氏筋膜
肾周围筋膜的前叶从腹膜分开。不过，外科医师必须避免使用单极剪刀密集烧灼，因为左边相当靠近消化道和胰脏尾端。

•游离下极

1.腹膜附件
2.左肾下极
接着游离肾脏下极。

13.分开输尿管

1.腹膜
2.输尿管
3.左肾脏下端
输尿管游离向髂脊。在两个夹子间将其分开。

14.摘除
•策略


用助手的抓取钳将肾脏往头部方向拉牵。
移除第一个套管（A）。沿着腰部的小切口周边进行钱袋状缝合术。摘取袋放入后腹腔空间。缝合处需紧密以便再度建立腹腔膜积气。
展开这个袋子。助手放开肾脏，将整个手术样本，包括包覆的脂肪和输尿管均被放入袋中。

•摘除

通过腔壁取出袋子，可以扩大原本的切口到5-6 cm。

15.手术结束

后腹膜的压力降低至5 mm Hg，确认可能的出血。移除套管。透过位于下轴线的套管插入引流管（套管E）。关闭腰部切口的肌肉和筋膜平面。另一个套管的伤口不需要筋膜闭合。用快速吸收的4.0 可吸收缝线以皮内连续缝合法缝合皮肤。

16.术后
手术结束时，移除鼻胃管或者口胃管。手术后隔天早上，病患可以恢复流质饮食。不再需要尿管。进行血细胞计数和化学分析。一般在术后第一天或第二天，每24小时引流量小于50cc的时候就可以移除引流管。病患至少在术后第二天可以下床和恢复正常饮食。可以在术后第三天出院。
必须在一个月后第一次回诊。此时进行腹部超声波和化学检查以确认对侧肾脏的功能和形状。

17.结论
腹腔镜根除性肾切除手术已经变成小型肾脏肿瘤治愈方式的新选择。这个技巧应纳入泌尿外科医师的训练中。

18.Reference
▶
Chiu AW, Chen KK, Wang JH, Huang WJ, Chang LS. Direct needle insufflation for
pneumoretroperitoneum: anatomic confirmation and clinical experience. Urology 1995;46:432-7.
Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD et al. Laparoscopic
nephrectomy: initial case report. J Urol 1991;146:278-82.
Mickisch G, Carballido J, Hellsten S, Schulze H, Mensink H. Guidelines on renal cell cancer. Eur Urol
2001;40:252-5.
Portis AJ, Yan Y, Landman J, Chen C, Barrett PH, Fentie DD et al. Long-Term Followup after
Laparoscopic Radical Nephrectomy. J Urol 2002;167:1257-1262.
Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J
Urol 1969;101:297-301.
Walther MM, Lyne JC, Libutti SK, Linehan WM. Laparoscopic cytoreductive nephrectomy as
preparation for administration of systemic interleukin-2 in the treatment of metastatic renal cell
carcinoma: a pilot study. Urology 1999;53:496-501.

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