后腹腔腹腔镜根除性肾切除手术（图文演示）

后腹腔腹腔镜根除性肾切除手术（图文演示）

RETROPERITONEAL   LAPAROSCOPIC   RADICAL   NEPHRECTOMY

Authors
A Hoznek, C Abbou

Abstract
The description of the retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of kidney cancers.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: creation of access, working space, ligature of pedicle, extrafascial dissection, division of ureter, extraction, end of procedure.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
首例的腹腔镜根除性肾切除手术是在1991年由Clayman等人所提出。外科团队用这个技术所得到的结果比用传统手术者好。除了改善美观方面的结果之外，病患住院天数较短且恢复较快。
肿瘤学方面的长期结果和传统手术者相似（Portis等人，2002）。使用套管或者腹腔膜积气并没有特定的肿瘤方面风险。
腹腔镜根除性肾切除手术发展出三个方式：
1.经腹腔的腹腔镜方式；
2.后腹腔的腹腔镜方式；
3.徒手辅助方式。
本章将介绍后腹腔方式。

2.解剖
•筋膜

1.Gerota氏筋膜
2.肾旁后间隙
3.后壁腹膜
肾脏位于后腹膜腔，在腰椎窝，在脊椎和大血管两侧。周边围绕着脂肪和Gerota氏筋膜。在后面，Gerota氏筋膜和腹横筋膜之间有一平面，可以轻易地分开（后肾周围区域）。同样地，在Gerota氏筋膜和后方部分腹膜间的前肾周围区域也可在前方发现。
根除性肾切除手术中，在Gerota氏筋膜侧边分开后肾和前肾区域的纤维脂肪组织。

•肾血管
•左边

1.性腺静脉
2.第二腰椎静脉
3.肾上腺静脉
腰大肌后的肌肉都朝向头部，第一个血管构造是肾静脉分支。在尾端，性腺静脉在后方可以看见，也可以看到第二腰椎静脉。性腺静脉平行延伸到输尿管前面。在肾静脉上方区域，更后面的位置处可以看到肾动脉。这个动脉可以往尾部或往头部移开以让肾上腺静脉可以在前面露出。

•右边

1.性腺静脉
2.肾动脉
3.肾上腺静脉
沿下腔大静脉往头部方向，右侧性腺静脉是第一个看见的血管构造。和输尿管平行，位于后方。再往前，肾静脉管和采侧卧姿的病患垂直。肾动脉位于肾静脉上缘，但是位置在更后面。通过下腔大静脉后面。肾上腺静脉流入大静脉的肾脏上方部位。

•腹膜内相对位置
•右边

1.肝脏
2.右结肠
3.十二指肠
肝脏位在肾脏和肾上腺的上端前方。右结肠覆盖住肾脏前方表面。十二指肠在肾门前方。

•左边

1.脾静脉
2.胰脏尾端
3.左结肠与空肠
脾静脉与左肾上腺接触。胰脏尾端在肾血管蒂前方。左结肠与空肠邻近左肾前方表面和下端。

3.适应症
经腹腔的腹腔镜方式和后腹腔的腹腔镜方式两者对T1期的肾脏癌的结果都和开腹手术一样（Portis等人，2002）。
对较大的肿瘤，腹腔镜则不具优势，因为需要打开较大的腔壁以取出样本。不过，有些手术团队使用切碎法用于包括T2期的癌症。
局部扩散到肾脏周边脂肪或者肾静脉者则是腹腔镜方式的绝对禁忌。
腹腔镜根除性肾切除手术用于转移肿瘤的角色则是有争议的，还需加以研究（Walter等人，1999）。
过去曾有后腹腔腰部手术史者则是相对禁忌症，因为会使切除比较困难。

4.术前处置
肾脏肿瘤通常是在腹部超声波时偶然被发现的。
腹部和骨盆的CT扫描，不论有无注射显影剂，都是诊断的主要元素。不仅用来评价肿瘤的分期、位置和延展的区域以及可能的血栓，还可以评价对侧肾脏的状况以及可能出现的肝转移。
MRI用于怀疑可能出现血管肌肉脂肪瘤的时候，或者用来更准确地评价腔静脉血栓的扩散。
系统性地进行胸部X光。如果病患出现其他征状，则可以纳入脑部扫描、骨骼扫描或者胸部扫描等检查。
病患必须在手术前一晚的半夜开始禁食。进行血形鉴定和交叉配对。当诱导麻醉时，投予第二代头孢菌素作为预防性抗生素治疗。在手术开始当日给予预防性的低分子量肝素治疗。

5.手术室
•病患

1.腰部支撑
-全身麻醉；
-放置鼻胃管或者口胃管，以及尿管；
-支撑病患腰部，尽可能垫高；
-脚微屈向前。脚后留有空间供助手操作录像设备。

•手术团队

1.外科医师站在病患后面。
2.第一助手
3.第二助手
4.刷手护士

•设备

1.摄影组，最好有两个屏幕，分别位于病患两侧。
2.充气装置
3.抽吸装置
4.单极和双极烧灼设备

6.套管放置

1.AAL：前轴线
2.MAL：中轴线
3.PAL：后轴线
可以经由最小的腰部切口到达后腹腔空间。使用五个套管：
套管A:12 mm有密封环的可抛弃式套管
套管B:5或10 mm
套管C:5 mm
套管D:10 mm可重复使用的套管
套管E:10 mm

7.器械
•腹腔镜

套管D（第二助手或者刷手护士）：
- 0°腹腔镜

•操作

套管A和E（外科医师）：
1.单极剪刀
2.双极抓取钳
3.线性吻合器
4.抽吸装置
5.10 mm持夹器
6.持针器（仅在特殊情况下才需要）
7.回收袋

•抓取器

套管B和C（第一助手）：
1.有窗的抓取器
2.有牙的抓取器

8.主要原则
根除性肾切除手术依照以下的Robson原则进行（Robson等人，1969）：
1.初步结扎血管；
2.沿着肾周边脂肪和肾上腺移动肾脏；
3.切除淋巴结
根据最近的数据，肾脏下端的小肿瘤的系统性同侧肾上腺切除可以省略不做（Mickisch等人，2001）。为了获得确切的分期，切除淋巴结是有用的，但是其治疗功效未获证实。
腹腔镜后腹腔方式和腹腔镜经腹腔方式有一些不同。后腹腔方式的操作空间必须靠外科医师创造，因为不像另一种方式有天然的腹腔空间。可用器械在Gerota氏筋模和腹横筋膜间扩展而完成。这些筋膜限制了后方肾周围的空间。.
后腹腔方式和经腹腔方式相比有以下好处：
-可以直接到达肾蒂和血管；
-不需要切除腹膜内器官。保留腹膜提供了天然的小肠环袋牵引器，可让医师在不受腹膜内器官影响下操作手术；
-如果发生术后血清肿，因为受限于后腹腔区域，腹腔积血或者腹膜炎的风险可以被排除。
后腹腔方式的缺点在于因骨骼构造的关系而使操作空间有限。器械间的角度限制可能会引起一些操作上的困难，特别是需要缝合的时候。

9.建立通道
•第1步

在第12肋骨下方进行最小的腰部切口（约2 cm），在骶腰椎肌肉前缘朝向后轴线处。
电脑断层显示这样可以发现后面到腹膜反折处（Chiu等人，1995）。附近未发现血管构造。之后，外科医师可以相当安全的到达后腹腔空间。切开腹横筋膜之后，在后方的肾脏周边空间进行指状切开。肾脏筋膜和腹膜可以从腹腔壁移动。

•第2步

以手指控制的方式放入次级套管。外科医师的食指放入乳胶手套中。当四个次级套管都被插入后，从最初的腰部切口导入一个12 mm的套管。这个套管包括：
1.有消毒纱布的密封环。

•第3步

开始充气。最大的CO2压力设定在12 mm Hg。导入0°腹腔镜。