腹膜外腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术治疗非精原细胞瘤、睾丸生殖细胞癌（图文演示）

10.创造/空间
•放置套管

1.用食指控制以维持髂骨切口，插入10 mm套管于胁腹面对腰大肌，位于髂骨棘和第11对肋骨的一半处、在中腋线。
插入后尽可能立即透过此套管以10-12 mm Hg的压力进行充气。
2.可透过此套管以腹腔镜监看此分割空间。
在腹腔镜和髂骨切口处的食指导引之下，将5 mm的套管放在肋下区域，通过多肉的腹横肌群，和腹膜反折保持一点距离。此套管尽可能放在远离切割平面处，可以加速后续的肋下器械摆放。
3.用10 mm气球顶端套管取代髂骨切口处的食指。在腹膜外区域可以看到此气球，以空气（20 mL）进行充气。
之后将腹腔镜放到髂骨套管，将器械放到另外两个套管。

•腹膜外空间

因为医师除了CO2压力之外没以其他牵引，腹膜外空间必须充分发展。
从后方腰大肌往中间的大血管方向移动腹膜和输尿管以及睾丸血管。伤及输尿管的案例很少见，除非是输尿管腺病变。如果发生伤害，可尝试在输尿管支架协助下进行缝合，或者转成开腹方式以修复伤口。
1.腰大肌
2.主动脉
3.输尿管
4.腹膜壁层

•困难点
•腹膜外方式

对于有髂骨手术病史的病患（疝气修复或者切盲肠），要在更高处进行前述的髂骨切口，并且比原先的疤痕位置更朝外侧。
仅在腹横筋膜塌陷之后才会感觉到腰大肌。可以藉由食指和图像控制加速曝露。
1.腰大肌

•空间不够

太肥胖会影响腹膜外的气体扩张。
需采取以下步骤：
-确保病患的肌肉松弛程度是足够的；
-稍微使手术台向右倾斜；
-增加最大的充气压力（但不超过14 mm Hg）。
一个5 mm的套管（套管D）可放置在肋下位置，在第一个5 mm的套管后面，目的是举高肾脏，肾脏周边脂肪和腹膜内器官会影响视野。如果这样做没有效果，医师必须将手术转换成开腹手术。

•腹膜腔积气

可以用渐进式的CO2充气或者用附带的腹膜拉扯创造腹膜腔积气，可能会让腹膜外空间塌陷而阻碍解剖。在对侧肋下或者脐侧放置一根充气针可能即足以改善扩散引起的中等程度的腹膜腔积气。如果发生可见的腹膜拉扯，必须以缝合或者夹子修复。若是裂隙太广，建议转成经腹膜腹腔镜以完成手术。
1.充气针

11.左淋巴切除术
•原则
发展腹膜外空间和鉴别血管标记之后，淋巴结切除术包含许多步骤，顺序则由医师决定。切除整个淋巴结群且放到腰大肌前面直到它们被取出。分别切开所有怀疑病变的淋巴结且在手术中送到冷冻区域。若是恶性淋巴结，应使用化疗，理论上就不必继续进行手术。
血管标记
鉴别以下构造：
-通过输尿管的髂总动脉；
1.主动脉左侧；
2.左肾静脉，沿着生殖腺静脉。
确认主动脉分歧且不切除。
确认下肠系膜动脉的起源处和交感神经后神经结纤维会合处。仅确认位置即可，因为贸然的分割势必会造成腹神经丛损伤。
主动脉前方表面逐渐从尾端向头端游离直到横隔。
露出左生殖腺动脉，接着进行双极凝集分割，必须小心以免拉扯生殖腺动脉，完整露出之前所确认的左肾静脉。

•切除1

必须切除侧边的主动脉和主动脉前淋巴结。
在分开髂骨处的淋巴结链之后，从尾端向头端沿着血管外膜整个加以切除。
在髂总动脉处分开淋巴结相关组织。
整个移动淋巴结，可交替使用剪刀和双极抓取器来完成，直到到达左肾静脉。必须将它们同时从主动脉前淋巴结群和腰大肌形成的后方平面、左交感神经链和脊椎平面分开。渐渐可以看到神经结后神经纤维（3-4），则加以保留。淋巴结链在该处分开。医师必须尽量不使用电凝，以避免伤及纤维。
往后到交感神经链的腰部血管可以容易地被鉴别，加以保留。
淋巴结链在其上部被分开，以之前分割的左肾静脉为基础。鉴别肾动脉和后方的肾脏-奇静脉-腰部血管网络
1.左髂总动脉
2.淋巴结相关组织
3.主动脉
4.后方平面
5.交感神经链
6.保存神经纤维

•切除2

之后切除主动脉后淋巴结。用抓取器抬高通过腰动脉的主动脉，加以保留。万一有困难，可对腰动脉进行凝集或者用吻合器夹住并分开它以达到抬高主动脉的目的，以便完成切除。本步骤要相当小心处理。医师可能需要加用第四个5mm套管。
1.抬高主动脉
2.腰动脉
3.神经结后神经纤维
4.左交感神经链
5.腰大肌

12.右淋巴切除术
•血管标记

不论是直接还是沿着输尿管远端，右髂总动脉是第一个被鉴别的构造。
沿着髂动脉往头端，露出下腔静脉下部。接着追踪其侧缘和前方表面。
在此静脉上部，外科医师被生殖腺血管挡住而阻碍了到达肾静脉。当静脉靠近腔静脉处被整个分割时，烧灼动脉且切割，夹住并分开。需小心以免伤到或拉扯到生殖腺静脉。小心分割和在腔侧使用两个吻合器可以防止出血。
游离腔静脉上部以到达胰十二指肠内存块和左肾静脉下方，即此切割的上方界限。肾静脉的前方表面露出主动脉之外。
1.露出下腔静脉
2.右输尿管
3.腔侧淋巴结
4.腰大肌
5.露出右精巢静脉
6.露出左肾静脉
7.夹住右精巢静脉

•切除
•步骤1

切除上方血管前淋巴结和主动脉下腔静脉间淋巴结。
交替使用剪刀和双极抓取器从尾端向头端进行此一分割。必须避免小的、直接的淋巴血管吻合（特别是腔静脉下部）。
上方的主动脉下腔静脉间淋巴结从右到左、从腔静脉前方表面、从上肠系膜动脉前方表面游离。仅可在确定之后才进行此步骤，由下往上，露出2或3条直径0.5到1 mm之略呈白色的交感神经神经节后纤维。他们通过主动脉下腔静脉间的空间和上肠系膜动脉接合，左侧有相对应的构造，腹上神经丛。这些纤维不可以被分开或烧灼，因此应该尽量减少使用电烧。主动脉前的分割限制在其下方的上肠系膜部分，但未露出分歧，或者渐渐朝向它的左边。
在分割此一空间和主动脉时，外科医师必须小心生殖腺动脉干，确认它并在鉴别标记时将它分开。在主动脉底部需在双极电烧之后再次切割此一血管干。
最后，可以提高肾静脉下方的右肾动脉。在最高的主动脉下腔静脉间淋巴结位置处可以感觉到其脉搏，因此在分割时必须格外小心。
a.露出交感神经神经节后纤维
b.主动脉下腔静脉间分割
1.右精巢动脉干
2.腔静脉
3.交感神经神经节后纤维
4.淋巴结

•步骤2

解剖深部的动脉下腔静脉间淋巴结。
医师抬高这些位于脊椎前平面的淋巴结，使其得以进行腔后分割加速切除，而不会伤及腰部静脉或者交感神经纤维。
用肋下无创伤抓取器渐渐抬高腔静脉。用剪刀渐渐游离其深部表面。可以鉴别和下腔静脉后方表面会合的2或3条右侧腰部静脉。不像动脉，右侧和左侧腰部静脉并不对称。因为它们的松弛和大小等因素，一般不切割它们。如果有困难，可以使用解剖生殖腺静脉的技巧来安全的解剖它们。
进行此一腔后游离直到分割的主动脉下腔静脉间空间。在露出下腔静脉下方的主动脉时结束。
接着沿头端到左肾静脉、沿尾端到下肠系膜动脉起源处。
移动下腔静脉。以抓取钳抓住深部淋巴结而同时举高下腔静脉。接着从椎前帽状平面移动它们。之后在主动脉腔空间前方位置恢复。需小心，避免分开交感神经神经节后纤维。烧灼在淋巴结下方的腔后右侧交感神经链。之前鉴别的神经节后纤维沿着腔后位置加以保留。
在游离淋巴结时，露出位于脊椎平面对侧的右侧腰部动脉（1-2）。不可伤及它们。如果他们妨碍露出，必须将它们电凝和分开。
1.下腔静脉
2.右肾静脉
3.腰静脉
4.神经节后交感神经纤维

•步骤3

切除腔后淋巴结。
本步骤在前一步骤之后，在该步骤时，腔后淋巴结被完整移动。必须确认此淋巴结并将其从交感神经节分开。
1.下腔静脉
2.右肾静脉
3.主动脉
4.神经节后交感神经纤维

•步骤4


切除腔侧淋巴结。
此切除后即完成解剖，并不会有困难，因为所有有潜在危险的构造都已被鉴别并游离。切除的头端界限是右肾静脉起源处，尾端界限是右髂总动脉。
1.下腔静脉
2.腰大肌
3.头端位于腔侧淋巴结
4.右髂总动脉
5.尾端位于腔侧淋巴结
6.左肾静脉
7.交感神经神经节后纤维
8.主动脉
9.主动脉分支
a.最后的头端
b.最后的尾端

13.手术结束
•生殖腺血管

生殖腺血管必须分开。
在之前的淋巴结切除步骤时，以无创伤钳抓取并移动血管蒂上端。诀窍是渐渐沿着该抓取钳以保持血管紧绷，让它更容易被从后方腹膜游离。传入的小静脉被逐一电凝和分开。
在血管蒂和输尿管接合处，通过位于胁腹的套管导入腹腔镜。从髂骨套管插入抓取钳。对腹股沟内孔的血管蒂远端进行双极凝集分开并游离，可以加速露出。通常可以看见输精管。
CO2对阴囊充气可能是次级效应。若发生，必须在病患从麻醉醒来前以穿刺将CO2排空。
1.生殖腺茎上端的夹子
2.游离生殖腺茎的远端

•摘除

在腹腔镜导引下通过胁腹的套管将一个内视镜袋通过髂骨切口将手术样本取出。
用双极抓取器进行止血和处理淋巴郁滞。
用温的生理食盐水冲洗术野和套管伤口。

•关闭

在皮肤闭合之后，关闭大于等于10 mm的筋膜切口。

14.术后处置
-在手术结束后移除胃管和尿管；
-不用给予全身性的抗生素治疗；
-在手术日傍晚或隔天恢复正常饮食；
-病患在术后第一天或第二天出院回家；
-继续抗凝血治疗，给予约10天的低分子量肝素。

15.并发症
阴茎睾丸的交界处水肿
阴茎睾丸的交界处水肿还不曾在这类手术中被发现，仅在完整的双侧淋巴结切除时发生，会自发性消失。

淋巴囊肿
淋巴囊肿形成是这种腹膜外切除的最可能的并发症。淋巴囊肿必须用CT扫描评价（大小、解剖关联和对同侧分泌路径的影响）。仅需治疗有症状的淋巴囊肿。通常的治疗方式是进行排空穿刺。复发则用外在引流处置，可用手术或X光导引放置引流管。以腹腔镜袋形缝合术进行内部引流可用于多次复发者。若是乳糜性淋巴囊肿，必须有计画地进行数周的低脂饮食。
淋巴囊肿预防的根据和分割界线有关，以及通过对淋巴结旁的小血管进行双极电凝而预防淋巴流通受滞。在手术结束时，进行袋形缝合术以预防术后的淋巴囊肿。通过腹膜外方式将骨盆腹膜腔开得更宽广必须小心，以避免小肠在开口处堵塞，腹膜腔积气排出气体时需缓慢。

性功能异常
在早期的睾丸癌，用谨慎的方法进行有限的淋巴结切除区域以保护神经，将可保证不会有迟发的性功能异常发生。
在移除化疗后残余团块的案例，通常会发现神经纤维，并不一定保证病患不会有勃起异常。病患必须被清楚告知这些风险。
对所有案例，必须在手术前保存病患的精子到精子银行储存系统。
a.骨盆腔腹膜袋形缝合术
b.直接淋巴-血管吻合术
1.打开腔壁腹膜
2.小肠套环
3.右输精管
4.右髂外动脉
5.直接淋巴-血管吻合术
6.下腔静脉

16.Reference
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呵呵  这样上传也是很辛苦，一个完整的附件更好上传