腹膜外腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术治疗非精原细胞瘤、睾丸生殖细胞癌（图文演示）

腹膜外腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术治疗非精原细胞瘤、睾丸生殖细胞癌（图文演示）

EXTRAPERITONEAL   LAPAROSCOPIC   RETROPERITONEAL   LYMPH   NODE   DISSECTION   FOR   NONSEMINOMA   GERM   CELL   TESTICULAR   CANCER

Authors
E Leblanc, A Villers

Abstract
The description of the extraperitoneal laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for nonseminoma germ cell testicular cancer covers all aspects of the surgical procedure used for the management of nonseminoma germ cell testicular cancer.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: extraperitoneal approach, creation of space, left lymphadenectomy, right lymphadenectomy, end of procedure.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
对于第I期或第IIA期的非精母细胞瘤生殖细胞睪丸肿瘤病患，评价后腹膜淋巴结能有助于决定是否进行辅助化疗。
后腹膜淋巴结切除睪丸癌的传统治疗方式为剑耻骨开腹手术，此手术包含之发病率及神经节后主动脉周边与腔交感神经纤维的分割有关，会导致勃起异常。
腹腔镜微创手术减少了腹壁并发症，如果需要保留神经节后交感神经，腹膜外腹腔镜直肠耻骨淋巴结解剖是优先选择使用的技术。

2.解剖
•区域解剖

淋巴结侵犯睾丸癌沿着生殖腺血管蒂恶化，特别是沿着动脉，朝向主动脉周边区域。这样的扩散有准确的一侧性（Weissbach和Boedefeld，1987），必须限制切除的范围。
1.下腔静脉
2.左肾静脉
3.左睪丸蒂
4.下肠系膜动脉
5.输尿管
6.左髂总血管
7.淋巴结

•交感神经

1.左交感神经链
2.右交感神经链

3.原则
妇科的腹膜外腹腔镜直肠耻骨淋巴结切除术，是以髂内方式于病患的患侧进行（Dargent，1999）。
对于睾丸肿瘤的淋巴结切除，腹膜外方式是另一种有相同效果的方式，切除方法依照患侧而定，因此需要分开描述。
Weissbach和Boedefeld（1987）的概论被用来决定早期淋巴结切除的范围，对于恶化的型式，在化疗之后，解剖仅限用于残余团块的剥离。
不同于妇科的直肠耻骨淋巴结切除的适应症，睾丸癌的淋巴结切除术目标在保留交感神经分布。

4.适应症
适应症
-临床分期I睾丸肿瘤的病理分期（在图像研究和正常生物标记之后确认）；
-化疗后的残余直肠腹膜团块。

禁忌症
-病患型态学：BMI>30的过度肥胖者；
-后腹膜切除病史者：包括大血管的血管手术，肾脏手术或者腹壁疝气修复并前腹膜切除者。在这些案例中，适用开腹手术；
-术前准备发生异常：转移团块的标记未减少，应及早进行化学治疗；
-附着的结节团块>4 cm或有残余的血管周边组织都是内视镜的禁忌症。附着程度高者可以使用CT扫描团块和大血管之间的界面有无接合。

5.术前工作
医师务必要告知病患手术方式及转成开腹手术的风险（无法控制的出血、极深的淋巴结肿大、不可能完全切除者），以及可能的术后并发症（淋巴囊肿、性功能障碍）。
要进行精子库系统储精（化疗风险、勃起异常）。

手术准备
-不必消化道准备；
-从乳头经腹部到大腿上部完整的除毛；
-诱导麻醉时给予同凝极剂量的低分子量肝素，并注射广效型抗生素。

6.手术室
•病患

-全身麻醉、尿管、胃管；
-卧姿，手术侧在手术台边缘；
-手臂分别呈直角，脚打开（以便必要时可以转成经腹膜腹腔镜方式）；
-手术台放平，但是尽可能侧边旋转。

•团队

1.医师站在操作手术的一侧。
2.助手拿腹腔镜站在医师旁边，病患大腿处。
3.刷手护士（可选）站在助手旁边。

•设备

腹腔镜组和电凝设备放在医师对面。
抽吸灌洗系统和器械桌放在医师后面。
1.腹腔镜组
2.抽吸灌洗系统

7.放置套管

原则
外腹膜方式需要一套小的腹腔镜标准手术组合，有时候需要不同长度和宽度的Farabeuf牵引器。

套管和器械
套管A，10 mm气球顶端套管，放在左髂窝的上部，髂骨棘中上方2到3 cm处，位于锁骨中线。0°腹腔镜从此套管插入。
套管B，10或者12 mm，有5 mm的减压帽，放在左胁腹中腋线处。从此套管插入有视窗的抓取钳、剪刀、双极抓取器、和夹子应用器。
套管C，5 mm，放在左肋下区域，位于外锁骨线。从此套管插入视窗的抓取钳、剪刀、双极抓取器、抽吸灌洗系统。
套管D，5 mm，可选，从此套管插入视窗的抓取钳。

8.器械

A.一次性器械：
1.单极剪刀
2.内视镜摘除袋
3.5或10 mm施夹器
B.重复使用：
4.10 mm，0°腹腔镜
5.两个双极抓取器：2 mm和5mm有视窗的抓取钳
6.两个无创的、有视窗的抓取钳
7.抽吸灌洗系统
8.标准的腹腔镜手术组合加上血管手术用的额外器械（必须备妥在手术室里面）。

9.腹膜外方法
•髂内切口

此步骤与病患的手术侧无关。在髂前上棘的上方中间约2 cm处切开约两指宽的切口，位于锁骨中线，腹直肌外侧。

•通过腔壁

在分割纤维时，一层一层的分开前方和侧边的腹部肌肉，直到到达腹膜。之后医师用一根手指插入切口。

•移动腹膜

以一根手指，将腹壁腹膜从腹壁肌肉往侧边拉，且从腰大肌往下拉。一直到医师可以清楚地在后面接触到腰大肌的肌肉纤维和感觉到尾端同侧髂总动脉的跳动为止。
1.腰大肌
2.左侧髂总动脉