腹腔镜腹膜内肾盂成形术（图文演示）

10. 曝露
侧卧位
因为有重力，肠襻移向对侧结肠旁沟且不会影响术野。

导尿管
以确保在手术过程中膀胱是清空的。

鼻胃管
在手术中放置此管。

11. 移动结肠
右肾盂输尿管连接部梗阻
右结肠移动范围并不大。很少需要移动肝曲或者结肠。一般不需要进行十二指肠的移动。

左肾盂输尿管连接部梗阻
右结肠移动通常比右侧更大范围。

12. 解剖/分离输尿管
• 解剖输尿管

分割左或右结肠以露出生殖腺静脉。此静脉位于比输尿管更上方的内侧平面。通过输尿管的蠕动和颜色加以确认，通常没有像静脉那么蓝。
输尿管分割必须足够。仅在输尿管肾盂接合方向进行。如果切割范围太大或太靠近输尿管，则会有输尿管坏死风险。

• 解剖输尿管肾盂接合

渐渐游离输尿管，从尾端往头端进行，渐渐朝向输尿管肾盂接合。在解剖时可以发现往前通过输尿管肾盂接合的一个端血管。输尿管和接合处在血管蒂的两侧被游离。

• 解剖肾盂

当肾盂扩大时，其解剖一般比较容易。在肾盂前方和后方表面进行分割。
若可能的话，我们避免在手术前放置双J支架到输尿管中，因为会导致输尿管外围发炎反应而干扰切割。支架造成的肾盂排空也会使切割更困难。
不过，对经验不足的医师，输尿管双J 支架可以帮助加速确认输尿管。

• 分离输尿管

输尿管在输尿管肾盂接合正下方分开。在其前方表面开一个输尿管切口，以让输尿管翼有一个抹刀形的外观，而使得可以进行广泛的输尿管肾盂吻合术。

13. 解剖肾盂


修剪过多的肾盂且将输尿管肾盂接合直线移动或者沿着L型切口。必须小心以免动到肾盏部分。分开这些肾盏会让病患有后续狭窄的风险 。
肾盂分割边缘的上方界线使用一条线悬吊在腹壁之上。这样有助于避免牵动肾盂的游离边缘和帮助吻合。这对于对此技巧不熟练的医师很有帮助。

14. 输尿管肾盂吻合术
• 输尿管肾盂吻合术


输尿管和肾盂吻合，从固定尾端开始到肾盂分割边缘的游离下缘。使用4.0可吸收单股逢线间断缝合或者用两个180°的连续缝合。
在以前述方式将输尿管固定到肾盂时，将一个双J 支架放在输尿管里面。

• 双J 输尿管支架

双J 输尿管支架从肋膜下套管插入。可以在一开始用一个有弹性的导线进到输尿管以将支架导入。也可以将密闭顶端的支架嵌到导线的前端后，在两个抓取器和/或一个持针器的协助下一起插入输尿管。
为了避免在透过套管导入支架或导线时发生气体外漏，可以在套管开口处放置一个塑料顶端的帽盖 (通常用在膀胱镜开口那种) 。当双J 支架放到膀胱，移除导线且将支架上端放到肾盂。

• 吻合术结束

一旦双J 支架放到定位，输尿管和肾盂的吻合术在两到四针的间断缝合后完成。肾盂的残余部分可用连续逢合法闭合。如果进行后方的连续缝合法，第二步是进行前方的连续缝合法以完成吻合术。从最尾端的缝合开始，渐渐固定输尿管的前缘到肾盂侧。第二部分的连续缝合法用来关闭剩下的肾盂开口，缝线的形状就像是网球拍。

• 其它技术
• Foley Y-V整形方式


在本章，我们描述了Anderson-Hynes (分割式) 肾盂成形术。传统手术之外，用来治疗UPJ阻塞的技巧包括以腹腔镜方式进行。这些技巧包括Foley Y-V 整形方式，是以Y形切口和V形闭合方式。

• Fenger整形方式


Fenger (非分割式) 肾盂成形术纵向切除UPJ 和横向关闭切口。

15. 手术结束
夹住并移除肾盂上的悬吊线。
检查止血。
在结肠沟放置Redon 引流管，并从靠近髂前上棘的套管拉出。
在目视下移除套管。使用吸收式缝线闭合光学套管开口。
使用吻合器，再次确认关闭所有的套管开口。
在肠道功能恢复后立即移除导尿管。
停止引流时即立即移除Redon 引流管。
可以在术后第三天到第五天出院。
在术后第21天和第30天之间回诊时，用局部麻醉方式移除输尿管双J 支架。

16. Reference
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