通过腹腔镜协助治疗先天性巨大结肠症：DUHAMEL方法（图文演示）

10.腹腔镜直肠切除



助手缩回乙状结肠头，在直肠右边开始解剖；在直肠乙状结肠接合靠近肠壁的肠系膜处建立一个视窗，继续往前解剖，分开腹膜转折处；直肠周边移动到腹膜转折前停下；下一步则是继续朝向尾端解剖，靠近直肠后壁和肛门上方。

11.腹腔镜乙状结肠切除

1.乙状结肠
2.乙状结肠之血管
3.肠系膜下动脉
接着朝向头侧解剖，如果上方的乙状结肠必须被移动，应先切开Toldt's line，以移动肠系膜；乙状结肠系膜的切除必须靠近结肠壁直到到达正常的神经节结肠处，一如切片所确认的那样（好的切片部位）；如果必须移动更多近端结肠，下肠系膜动脉应在靠近主动脉部份切开，留下边缘的血管；以单极HFE分开更小的血管，更大的血管可以用结扎线或者夹子或者用超声波分开；他们也能被双极的HFE密封，再用剪刀剪。

12.直肠横切



这可以在内部结扎或更近侧的直肠吻合后进行。
或者，被移动的直肠可以朝肛门翻转且在身体外横切，这样的话，翻转的直肠在接近肛门处切除，在此之后，无神经结节的肠道可以被进一步除去；然后关闭肠远端的末端，并且推回进腹部，与直肠一样；被切除的直肠仍在腹部开启。

13.直肠后面的牵引


在后方肠壁的上0.5到1公分进行一个横向的切割（取决于病患的年龄）。
打开直肠后方空间，在腹腔镜可见视野内，插入弯曲的动脉钳子以抓住移动的结肠；移动的结肠朝下拉过直肠后方空间，在直肠壁后打开，直到取得好的切片位置。

14.吻合术
•吻合术1

肛门端 - 侧吻合︰
当取得好的活检位置时，牵引的结肠被切除，并且在直肠壁后周围开始缝合。

•吻合术2




经肛门边对边：
插入一个线性吻合器，牵引直肠后面肠道，其他部分则仍在直肠；当直肠顶可在腹部里看见时，完成边对边的吻合；之后，以吻合器边对边缝合开启的直肠残干。
最后，行直肠残端闭合。

15.直肠缝合


因为直肠已经被切除并且推回进腹部，打开部分必须关闭；以腹腔镜和3X 0 polyglactin的910缝合线进行；那些针和缝线被直接插入腹壁。

16.手术后期

术后处理
硬膜外镇痛或静脉注射吗啡48小时。
除非病患有止痛用的硬脑膜上的导管，否则尿管需留置于适当的位置，直到第二天早晨；直到移除硬脑膜上的导管前，尿导管应留置于原处，不需鼻饲管，有胃肠蠕动的症象，就可以恢复经口进食。
手术留下的伤口极小，几个月之后其伤疤几乎看不见。

并发症
可能发生较早的并发症：
-对输尿管、输精管或者骨盆的神经损害；
-切片位置破裂；
-牵引的结肠发生扭转；
-骨盆腔脓毒症/吻合口瘘。

可能发生较晚的并发症：
-未完整切除；
-小肠结肠炎；
-污染；
-大小便失禁。

17.结论
Duhamel技术是基于合理的原则，并且被视为最适合用于巨大的先天性巨大结肠症，这种腹腔镜辅助技术对于直肠乙状结肠和巨大的患者病理学是有帮助的；缺点是它需要较高的腹腔镜手术技巧才能完成。

18.Reference

好得很