腹腔镜前瓣膜术（图文演示）

10.移动
•膈食道韧带


使用电凝刀于食道前壁和左肌脚（crus）端前方切开膈食道韧带，通常可用食道末端前的淋巴结作为标记，其上方即为开始切开处。

•胃膈韧带


继续往左切开，柔和的往尾端牵开基底，让外科医师分开胃膈后连接，固定后方基底于横隔；小孩的部分，依基底位置分开上方短胃血管是比较好的，可以无须仅靠拉动脾脏移动。
完成分割后，可以有清楚的入口到达裂缝和右肌脚（right crus）。

•小网膜


以抓取钳将贲门朝尾端拉，以露出小网膜下部，然后打开小网膜下部。
保留前迷走神经的肝分支。
完成时，需可以露出食道裂缝和左肌脚（left crus），肝脏尾叶和右肌脚（right crus）。

11.切开
•切开左肌脚

1.肝脏
2.食道
3.裂缝
4.左肌脚（left crus）
5.胃
6.脾
切开左肌脚（left crus）通常是最容易的，且可延伸到裂缝左边，仅留下一点点从右边切开。

•切开右肌脚

1.肝脏
2.食道
3.裂缝
4.左肌脚（left crus）
5.右肌脚（right crus）
在裂缝开始解剖，当直接在食道上平面进行解剖时，几乎没有损坏肋膜的危险；后方的迷走神经可被清楚鉴别，并且使用钝的解剖刀保留。
在裂缝右肌脚和食道之间的空间以钩状解剖刀垂直解剖，一旦建立靠近食道的平面，后者可在适当的位置以支架移动，使用钝的解剖刀游离右肌脚。
如果支架被撤掉，食道可被更进一步举起，可在左肌脚处建立一个视窗。
一个抓取钳子可通过食道后面到达左边，更进一步解剖左肌脚和右肌脚时，牵引食道周遭的血管环。

12.裂缝闭合
•缝合位置

1.肝脏
2.食道
3.裂缝
4.左肌脚（left crus）
5.右肌脚（right crus）
如果食道与血管环一起举起，可以清楚看见左右两脚和食道背部；从右侧进行裂缝闭合，使用一个或两个3x 0绑扎聚酯非吸收式缝线；从左肌脚到右肌脚缝合一次，带着针脚到食道背部，这在鉴别背部的迷走神经之下进行。

•打结

1.食道
2.脾
3.右肌脚和左肌脚
在胃管再度透过裂缝导入以确保有足够的渠道之后，使用一种体内打结技术紧密缝合；如有必要，进行另外一次的缝合，然后除去这根管。

13.创建瓣膜
•第一层

1.横膈膜
2.肝
3.脾脏
4.食道
5.胃
松松地留下血管环当做胃食道接合处标记。
第1个缝合沿着解剖脾胃韧带切割线的一半处到腹部内部之远端食道的一半。
第2个缝合从基底腹侧到食道腹边的一半处，在鉴别前方迷走神经下进行。
第3个缝合从基底右边到食道右边一半处。
因为一个合适的缝合沟已经形成了，可以除去血管环。

•第二层

1.食道
2.针脚的第二条线
3.胃
4.针脚的第一条线
第1条缝线从最远端沿膈胃韧带的解剖线到腹部食道和隔膜脊的近端。
第2条缝线位于包括隔膜边的脊侧，应该注意前方迷走神经的位置。
第3条缝线位于右侧，完成Thal前瓣膜技术。

14.手术间并发症
并发症
一种新近出版的报告指出，手术间并发症的比率是5.1%（埃斯波西托等人于2000年发表），在一系列53件腹腔镜抗逆流手术中，并发症发生率是1.9%（van der Zee等人于1999年发表）。

穿孔
可能发生食管穿孔，特别是在裂缝解剖期间；食道和胃之间应该引入一根管子，一个支架或者一个有弹性的内视镜，以便在两肌脚和食道之间的平面目视到器材位置及手术状况，而不会有波及食道壁的风险。
万一需要修补手术或者形成沾黏，会使解剖更难；藉由无创提升食道，和使用支架可使危险减到最小。

出血
需要注意的大原则是，左侧和右胃动脉或一脱离常规的左边肝动脉。
以器械对周边组织加压通常就足以止血，如果出血发生在短的胃血管，加压可以使出血暂时缓解；抽吸和冲洗的仪器应该与夹子一起准备，只有当被伤害的血管已经被鉴定且隔离时，才可使用夹子，否则以左手拿抓取钳控制出血，并以右手持仪器进一步分割直到血管被适当分离；若有好的组织，很少需要改变方式。

气胸
对儿童而言，气胸是罕见的并发症，当钝的解剖刀被接近于食道处进行时，才有这样的危险存在。
若是气胸确实发生，CO2压力不超过5 mm Hg到8 mm Hg，它通常对呼吸没有负面影响；在手术终了时，可以用一根静脉内的导管，于4 cm H2O呼气末正压下，经皮穿胸引流。

气肿
在小孩，纵隔膜是有阻抗性的构造，且纵隔膜气肿是罕见且可自行消除的症状。
如果套管处的筋膜未在手术末闭合，CO2没被腹腔适当撤离，可能发生在套管周遭的皮下的气肿；皮下气肿可能是稍后发生套管处疝气的第一个迹象。
迷走神经受伤
迷走神经受伤可能引起吞咽障碍或者延迟胃排空，应及时平息症状；在解剖期间主动鉴别迷走神经的前后分支可以避免此一创伤发生。

15.术后处理
可在手术同一天或者第二天早上开始经口进食或者以胃造口灌食法进食。
病患通常继续住院到手术后的第二天。
为了防止疼痛、恶心和呕吐，可用以下处方︰
-术后12小时，给予0.25 mg/kg/天吗啡IV，60到90 mg/kg/天paracetamol栓剂给予3次剂量；
-术后12小时，给予0.1 mg/kg/天Ondansetron IV。

术后并发症
在一篇多中心回溯性研究报告中，（Fonkalsrud等人，1998年），7,467个儿科的抗逆流手术，神经功能正常（NN）的小孩中，有4.2%产生严重并发症，神经缺损的孩童（NI）病患则为12.8%。
最频繁的并发症是复发逆流导致的包覆崩解（7.1%）、呼吸衰竭（4.4%）、气体膨胀综合症（3.6%）以及肠阻塞（2.6%）。
NN和NI的死亡率分别是0.07%和0.8%；NN和NI分别有3.6%和11.8%.再次进行手术；对小儿腹腔镜抗逆流手术，Esposito等人（2000）纪录的术后并发症比率是3.4%，有2.1%复发。
症状复发
胃食道逆流复发通常和胃底折叠术失败，包覆处疝脱进入后纵隔膜，或以上两情况合并等有关（Kimber等人，1998），有两种治疗方式可用：
-恢复长期的质子帮浦抑制剂药物治疗（包覆崩解）；
-重复手术（包覆疝形成或者两种并发）。
腹腔镜重做手术很复杂，但是在有经验的外科医师是可行的（van der Zee等人，2000b）。

16.结论
根据Thal的这种前瓣膜技术，可以在小儿身上用腹腔镜施行，小儿可以快速恢复；后续追踪发现，NN和NI孩子之间没有差别；在超过5年的追踪期间，这些孩子都不再有任何症状。
对于胃食道逆流小孩后续进行食道闭锁修复，或神经缺损小孩进行胃造口，外科医生比较偏好360°Nissen氏胃底折叠术。

17.Reference
▶
Ashcraft KW, Goodwin CD, Amoury RW, McGill CW, Holder TM. Thal fundoplication: a simple and safe
operative treatment for gastroesophageal reflux. J Pediatr Surg 1978;13:643-7.
Esposito C, Montupet P, Amici G, Desruelle P. Complications of laparoscopic antireflux surgery in
childhood. Surg Endosc 2000;14:622-4.
Fonkalsrud EW, Ashcraft KW, Coran AG, Ellis DG, Grosfeld JL, Tunell WP, et al. Surgical treatment of
gastroesophageal reflux in children: a combined hospital study of 7467 patients. Pediatrics 1998;101:419-
22.
Kimber C, Kiely EM, Spitz L. The failure rate of surgery for gastro-oesophageal reflux. J Pediatr Surg
1998;33:64-6.
Thal AP. A unified approach to surgical problems of the esophagogastric junction. Ann Surg
1968;168:542-50.
van der Zee DC, Bax NM, Ure BM. Laparoscopic secondary antireflux procedure after PEG placement in
children. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Surg Endosc 2000a;14:1105-6.
van der Zee DC, Bax NM, Ure BM. Laparoscopic refundoplication in children. Surg Endosc
2000b;14:1103-4.
van der Zee DC, Arends NJ, Bax NM. The value of 24-h pH study in evaluating the results of laparoscopic
antireflux surgery in children. Surg Endosc 1999;13:918-21.
van der Zee DC, Bax NM. Laparoscopic Thal fundoplication in severely scoliotic children. Surg Endosc
1995;9:1197-8.
van der Zee DC, Rövekamp MH, Pull ter Gunne AJ, Bax NMA. Surgical treatment of reflux esophagitis:
nissen versus Thal procedure. Pediatr Surg Int 1994;9:334-7.

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