小儿肠套叠（图文演示）

小儿肠套叠（图文演示）
INTUSSUSCEPTION   IN   YOUNG   CHILDREN

Authors
F Becmeur, D Christmann, I Kauffmann

Abstract
The description of the intussusception in young children covers all aspects of the surgical procedure used for the management of intussusception.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: radiographic guidance, reduction, laparotomic approaches.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
小儿肠套叠是医疗紧急事件，如果病患出现腹部极度疼痛时应怀疑有此病症。
放射线治疗提供超过90%的病患有效的治疗︰手术通常只在属于引发禁忌症或者治疗失败的情况下才进行；术后住院期间通常是短的，因为若复发会很快发生。
史丹尼等人首次通过超声波描述肠套叠（1997）。

2.病理学
•肠套叠

肠套叠（intussusception）是指肠道近端形成一套入部（intussusceptum），套入远端的肠腔（或者称为肠套叠鞘部），套叠方向与肠蠕动的方向同向。

•解剖特征

肠套叠的解剖特征如下：
-在放射线治疗介入期间，通过灌注气体或者流动强迫推回套入部的头（1）以减少肠套叠。用抓取器或者用手进行外科手术。
-诊断时若在腹部感觉到有一腊肠状的管腔内异物阻塞（intraluminal mass）时，即可能为此症状（2）。其组成包括一个内部的圆柱（套入部）流入一个外部圆柱（肠套叠的鞘部）的管腔。内部圆柱的远端部分是套入部的头（3）。
-收缩区是套入部和它的肠系膜进入肠套叠的鞘部的地方，被叫为肠套叠的颈（4），这导致静脉淋巴郁积，且可能是动脉郁积。

•分类

肠套叠有四类，名字的第一部分是依据内部圆柱命名，第二部分是依据可能包含的中间部分，第三部分指外部圆柱。
回肠崁入大肠型（经瓣膜的）（1）
回肠透过回盲瓣（Bauhin瓣）被套进结肠，肠套叠颈部的刚性引起早期的局部缺血。
回盲结肠型（2）
回肠、盲肠和阑尾被套进升结肠，在固定功能失败的情况下，发生盲肠肠套叠。
回盲回肠型（3）
回盲复叠，是术后肠套叠的典型特征。
结肠结肠型（4）
结肠结肠型肠套叠最可能归因于肿瘤，由于此肠套叠颈的刚性度低，就解剖上而言，耐受性相当好。

•病理生理学


套入部是通过蠕动往后推进，套入部的主要点（一般是在婴儿的回肠或者盲肠）在臀脱垂的情况下，能推进到乙状结肠或者甚至到肛门。
束紧肠系膜的下列要素︰
-自主神经，因此出现苍白和一阵呕吐和恶心；
-静脉和淋巴结，因而恶化水肿（经常预先存在特发性肠套叠）；
-动脉，可能导致肠坏死和穿孔。

3.一般原则
最常以X光照相引导下进行减少肠套叠手术，仅在以下必要之情况手术︰
-怀疑/临床的迹象混乱；
-腹膜激躁（peritoneal irritation）征兆；
-明显的肠阻塞；
-放射线治疗失败；
-术后肠套叠（Pierro等人，1993；Chung等人.，1994）
手术方式可透过剖腹手术或腹腔镜进行（Schier，1997；Poddoubnyi等人，1998；Galatioto，1999；Cuckow等人，1996；Lai等人，2000）：我们将专注于这种腹腔镜方法。

4.病因
婴儿肠套叠通常是特发性，比如说其发生原因不明；可能的因素包括耳鼻喉感染、肠胃炎，和其他引起肠系膜淋巴结炎的原因。
肠套叠可能次发于一个畸形、一个瘤或者归因于蠕动造成的任何其他器官的损害；在这样的情况下，受影响的肠道立即被套进肠的远端的部分（Ong和比斯利，1990）；梅克尔氏憩室症占了一半的案例；肠的重覆畸型囊肿、瘤（息肉、伯基特氏淋巴腺癌和其他），以及归因于类过敏性紫斑（Henoch-Schoenlein氏紫斑）的Peyer氏斑增生等，皆较少见。
就囊性纤维变性而论，如果不正确治疗，肠内容物的异常浓度和黏性将导致肠套叠。
手术后的肠套叠，主要发生于腹部手术（一般透过后腹腔方式）或者化学治疗（methotrexate）之后，但这种情况比较少见。

5.临床迹象
•临床研究

Stringer等人（1992）分析了1984至1989年间，英国和苏格兰的33件因肠套叠死亡的案例，所报告的症状列在左边的表格，这种严重状况的主要原因是延误诊断或者治疗，婴儿腹痛和呕吐均必须考察是否为肠套叠迹象。

•症状
与肠套叠相关的症状一般有三项︰突发性的间歇腹痛、呕吐，以及直肠出血；不过，症状不见得明显︰
-这样年龄的幼儿难以表达腹痛症状，他们常用坐卧不宁、尖声喊叫、下肢蜷缩来表达；有45%的病例出现孩子在玩乐的时候，被突发的苍白现象终止（Becmeur等人，1994）；
-经常发生拒绝吃东西或是感到恶心，呕吐或者吐胆汁的现象很少发生；
-直肠出血，即在粪便里或在无创伤的直肠检查期间找到红色血迹的现象比较少见；带褐色和有恶臭的直肠出血，表示消化道有局部缺血，可作为肠套叠的预判迹象。

•体检
替焦躁不安以及经历痛苦的新生儿做检查是比较困难的，在25%到33%的紧急情况下作诊断，会摸到腹部团块，在10%到30%的肠套叠病例并未出现清楚的腹部症状，临床现象经常使人误判（Stringer等人，1992）。

•临床表现
腹泻很常见，婴儿的肠胃炎从呕吐和发烧开始，随后有腹泻；如果孩子在腹泻期间持续呕吐，应该立即怀疑肠套叠，肠胃炎的确可以是肠套叠的预判因素。
神经上的症状曾经被报告过，包括可能发生抽搐或者倦怠，需要进行脑电波扫描，甚至大脑扫描（Goetting等人，1990）。
肿瘤表征可能表现在腹部的团块，这可于腹部检查期间察觉并摸到，这部分似乎并不会让孩童有痛苦感。
阻塞会引发紧急事件，因此容易被诊断。
腹部大手术后的肠套叠很少见，但也很难诊断，婴儿在手术之后3到5天怀疑有次发机械性阻塞者，应进行全身性检查。

•年龄与临床区别
胎儿期肠套叠的希有案例曾经被报告，会引发新生儿的小肠闭锁畸形和阻塞（Adejuyigbe和Odesanmi，1990）。
肠套叠在新生儿（包括到第29天）非常罕见，且总是以急性肠阻塞的形式发生，它可能和坏死性肠炎混淆，但可通过放射学和超声波检查准确诊断；肠套叠需要紧急手术，而坏死性肠炎仅50%的情况需要手术（Gorgen-Pauly等人，1999）。
超过36个月龄的孩子有更多潜伏的临床现象，有时以慢性感染的临床症状显现，通常怀疑是器官病变，不过，肠套叠可被液压静力灌肠法降低，很少为这方面器官病变（Ein和Ferguson，1982）；若证实为器官受损所引起，则不可使用液压灌肠法，必须进行手术以治疗肠套叠及受损器官。

6.放射学诊断
•放射学诊断
放射学诊断基于常规腹部X光，之后进行腹部超声波；如果超声波检查是阴性，可能需再次执行X光，以寻找其他原因（例如，肠胃炎）。

•腹部超声波

常规X光摄影（PFR）不足以清楚诊断或排除肠套叠，因为仅有78%的腹部图像（180位病患中的141位）足以作为诊断（Ratcliffe等人，1992），有10%的病患并未显示肠套叠征象（Lee等人，1994），不过，缺少特定征兆并非表示无肠套叠病症。
气体显影X光诊断
结论：气体灌肠可以成功地减少肠套叠，但是作为诊断工具并不百分之百准确（Ratcliffe等人，1992）。

•Ratcliffe的研究
•可能的征兆






肠套叠可能出现的X光征象（Eklof和Hartelius，1980）包括︰
1.粪便量不足，盲肠毛玻璃面消失；
2.气体及液体的量出现异常可作为征兆；
3.肠间出现团块状的阻塞；
4.肠套叠近端缺少肠道气体且范围渐渐增加；
5.小肠回绕段挤在右上四分之一部位；
6.腹腔液将小肠环分开；在消化道穿孔的情况下，于横膈膜下出现一个新月状充满空气的口袋。

•腹部超声波

超声波有利于诊断肠套叠（Shanbhogue等人，1994；Pracros等人，1987），万一出现伪阴性结果，临床征兆和病史显示有可能为肠套叠，应该进行灌肠检查以确立诊断。
超声波结果显示肠套叠团块类似：
（1）在横剖面有约4 cm的一块或环状物；
（2）在纵剖面有一个类似三明治的淋巴结肿大。
超声波还可以通过寻找腹腔积液（3）确定肠套叠的严重性，并且检查管腔间团块的血管分部（多普勒超声波）（4）；而且，超声波可用来检查肿瘤或者可能引起肠套叠的畸形︰在伯基特淋巴腺癌（5）的情况下，须注意不规则和加厚的肠壁，若为梅克尔氏憩室症，会有两个可见标地（6）。
可评价使用干预性放射治疗法来舒缓肠套叠的症状。

•禁忌症

大量的腹腔积液（1）和减少的多普勒流动（2）皆是严重肠套叠的迹象，不可以用液压静力降低。在此情况下，应该立即以外科进行治疗。
下列是干预性放射诊疗之有关禁忌症︰
-在诊断过程中的延迟；
-严重的脱水；
-临床与X光证实为明显的小肠阻塞或者穿孔。
这些情况的结合会加重临床现象，并导致非外科处置的禁忌症。
年龄不是禁忌症。

7.放射线引导
•干预性放射诊疗
在多数情况下可以使用干预性放射诊疗治疗肠套叠，而无需借助手术（Bramson和Blickman，1992）；非手术的治疗包括钡灌肠法、空气灌肠法和生理食盐水灌肠法（Hadidi和El Shal，1999）。取决于所用的灌肠法类型，用超声波或者X光摄影执行治疗结果的评价。
在试图进行任何治疗前，需要紧急治疗的孩子一定要复水、保持体温和平静（可让父母在旁陪伴和使用止痛药），外科医师一定要待在X光室，无论使用哪种产品，水的压力绝不能超过120 cm（Bramson和Blickman，1992；Schmit等人，1999）。
注射空气或者液体（钡或者生理食盐水）以作为抗蠕动力量，减少管腔间团块；可以在X光摄影引导下给予钡或者空气注射，或者在超声波引导下给予生理食盐水、水溶性液体或者注射空气（Shehata等人，2000）。

•钡灌肠法

套叠部症状点在X光摄影引导下以钡灌肠往后推，钡灌肠法必须遵循既有的程序︰
-此灌肠法必须填补在小肠20和30 cm之间，至X光不再显示任何回盲回肠型肠套叠；
-当钡灌肠法结束时，盲肠必须被正确地放置定位；
-必须保护盲端的完整；
-在钡液清除后，X光摄影不可显示套叠的影象。
优势
此手术在儿童放射学团队是众所周知的，无需具体的器械操作，可在任何地方进行。
不利条件
钡灌肠法使用的材料令人不舒服，手术过程有刺激性且杂乱；粪便分析的鉴别诊断问题还没有被解决，即使是健康的孩子，回盲瓣在逆向开启时，并非一直具有渗透性。
胃肠穿孔发生于肠坏死区，而不在扩张的近端区域。
钡灌肠法的成功比率不是非常高（Chan等人，1997；23位孩童的成功率为55%）。

•气体灌肠
肠套叠症状点可用X光显示，且可用一定压力的气流推回（Palder等人，1991）。
优势
此方法快速有效（Gorenstein等人，1998，成功率91%；Gu等人，2000，成功率95%），而且不会杂乱（没有特定的安装需求，依需要经常进行）。
不利条件
对于孩童而言，空气灌肠法具刺激性且不舒服，此方式也需要气体灌注设备，包括在消化道管腔方面施加压力的回馈系统，使吹气器确定达到最大压力；空气灌肠法的危险包括穿孔（多于钡灌肠法）和后续难以超声波监视（Shiels等人，1993；Daneman等人，1995）。

•生理食盐水灌肠
套入部的症状点在超声波引导下以生理食盐水推回（Wood等人，1992；Riebel等人，1993；Choi等人，1994；Rohrschneider和Troger，1995；Chan等人，1997）。
优势
此方法无刺激性、快速、安全、舒适且有效（我们的研究有95%的成功率；Wang和Liu，1988，成功率95%；Wood等人，1992，成功率85%；Rohrschneider和Troger，1995，成功率71%；Chan等人，1997，成功率91%）。
可在超声波直接引导下减少肠套叠（Rohrschneider和Troger，1995）。
使用超声波追踪期短，可以如需要的反复使用。
不利条件
需要经验丰富的放射师。

•肠套叠回纳失败
肠套叠液压静力降低法的可能失败因子，包括；
-大量的腹腔积液
-都普勒图像显示肠套叠处流体减少（此为所有方式皆应考察的）
如果干预性放射诊疗不成功时就需要手术。
胃肠道穿孔的诊断准则：
-腹腔膜积气的穿孔可用临床与放射线检查出来。
-需要进行复苏术的严重休克或肠阻塞，必须小心处理，有些需要立刻手术。
小孩若出现这些征兆应立即改为手术方式。

8.手术室准备
•病患

在全身麻醉下进行手术，外科医师、腹腔镜组和肠套叠症状点应在同一轴。
小孩呈仰卧位姿势，靠近手术台左边，双手沿着身体摆放。
小孩应给予静脉输液且插管维持呼吸，在全身麻醉期间使用鼻胃呼吸管，安置一根食道热导管是必要的，同时经皮测量氧饱和度，用3个电极监测心脏；虽然尿管对扩大腹膜空间有帮助，但并未要求使用尿管。

•手术团队

1.外科医师站在病患左腹边。
2.助手站在外科医师右边靠近病患头部处。
3.刷手护士站在外科医师左边靠近病患脚部处。

•设备

腹腔镜组置于病患的右边，医师的对面，灌注之气压不可以超过8 mm Hg。
1.腹腔镜组
2.麻醉器组
3.器械桌

9.套管/器械
•原则

此方法需要三个套管，必须根据相对于光学套管的三角定位技术置放。

•光学套管

A:5 mm的光学套管插入肚脐，肚脐区用一条缝线悬在套管。

•操作套管
•套管B和C

B：第一根2-3 mm操作套管插入左髂骨窝。
C：第二根2/3 mm操作套管插入左上象限。
套管B和C这两根操作套管透过光学套管内顶端导入。

•差异

不同的，操作套管可以在右或左髂骨窝插入，不过，此一变动对外科医师较不适合，因为减少右髂骨窝剩馀之团块的困难度高而手术时间有限。

•仪器

使用3 mm大小的仪器：
1.光学装置
2.无创伤抓取器（2）
3.肠道钳或肠的无创伤抓取器
4.抽吸灌洗装置