内视镜副甲状腺切除术（图文演示）

10.解剖/副甲状腺
•牵引甲状腺


进行甲状腺的后侧解剖时，一个3 mm的内视镜应该通过套管D放置，用套管A导入一个5mm之花生大小的拭绵，用来将甲状腺垂体往中间牵引。透过上方侧边套管确定内视镜的位置以到达喉返神经和副甲状腺，且在外科医生需要寻找异位的副甲状腺时，能在颈部或者上方图像的基础下对解剖过程有帮助。

•到达副甲状腺

1.下方甲状腺动脉
2.腺瘤
甲状腺后侧边直接往中间解剖可以帮助确定喉返神经和副甲状腺，不论是用内视镜往下看或往侧边看都可以。下方甲状腺动脉是定位喉返神经的有用标记。因为该动脉在甲状腺后方中间通过，它在前面穿过喉返神经，或后面或前后都有。
此时，用传统的解剖标记，如传统手术所用者帮助副甲状腺解剖。大多是在后方的甲状腺囊上方三分之二处发现上方的副甲状腺。扩大的副甲状腺可能有时候容易被确定而无需进一步解剖其他构造。
大多数案例中，下方甲状腺动脉或其分支指向下方副甲状腺。

•副甲状腺形象化


内视镜提供的放大效果让构造更可见，沿着喉返神经的神经营养血管可以轻易地辨识，这对确认和保存神经有所帮助。副甲状腺也可以清楚看见，其血液供应也可以轻易辨识。使用内视镜可让外科医师寻找深在气管食道槽沟里或者更进一步找到在上方纵隔膜下的腺体。

•危险和变化
•电烧

若中间甲状腺静脉出血，可能相当程度地妨碍构造的视野，这样的出血可能难以用内视镜处理，因为工作空间小可能导致内视镜器械之间的不经意接触，潜在导致能量的传播和对神经与血管构造的伤害，所以避免使用电烧。为了防止对神经的伤害，外科医生在神经或者神经的附近区域还没被确定之前，应尽量少用夹子或避免用夹子。使用双极凝集器或者超声波止血较佳，因为这两种的能量横向传递有限。在腺体往中间牵引或操作之前，神经也应该与甲状腺分离，目的是为了避免伸展和轴索损害。

•非喉返神经

将近1%的案例中，右侧返神经未返回且源于迷走神经上方，因此出现一个横向路径而疑似会造成伤害，如果手术期间的解剖发现神经方面的阻碍，转成一般手术并使用手术显微镜和10.0聚丙烯缝线进行整型术。

•静脉结扎

若有需要，可以用从套管A导入的5 mm夹子或5 mm超声波解剖刀结扎中甲状腺静脉；为了进行此步骤，从套管D在SCM前缘导入一个3 mm的内视镜，这样可以让甲状腺垂体更安全地往中间牵引，且可以帮助露出更深层的组织平面。

•喉返神经

鉴定接近于喉返神经的区域是容易的，该处有下甲状腺动脉穿过甲状腺下端的横向边缘。神经或者它的一根分枝可能在后方通过，在动脉的分枝之间或者在动脉的分枝前面。

11.游离肿瘤
•患部腺体解剖


当副甲状腺肿瘤确定时，必须仔细处理以防止伤及副甲状腺囊，以及随之而来的溢出风险和疾病复发风险。
副甲状腺可能使用一个抓取器的闭合端往中央推而慢慢牵开，最好露出它；牵引时提供张力，弯剪或弯钩解剖刀被用来切开腺体和周遭的构造以及松散的蜂巢组织，等到完整的移动之后，腺体的血管茎被清楚确定。

•夹住蒂


当副甲状腺肿瘤被完整游离，且周边的血管茎被以弯解剖刀或直角剪刀切开时，从套管A导入一个夹子；在近端放进两个5 mm夹子和远端放一个之后，透过套管B导入一个2-3 mm的剪刀以分开夹子间的蒂。
或者，透过套管A用一个5 mm的超声波解剖刀来凝集和分开副甲状腺血管蒂。

12.摘取

用手术手套的拇指部分以荷包缝合法制作一个小的摘取袋，透过5 mm的套管导入，摘取时样本被置入袋中，并确定拉紧荷包缝合口；以抓取器从套管A抓住荷包缝合法缝合的摘取袋尾端并拉出，之后移除套管，皮肤上放置套管的切口可以稍微扩大，以便装有样本的摘取袋顺利取出。

13.手术结束

在样本摘取之后，光学套管再从胸管切迹插入并露出操作空间，以仔细确认止血状况和颈部构造的整合；不需要使用常规的引流，之后解除颈部的气体灌注并移除套管。
在结扎副甲状腺茎之后的10分钟和20分钟抽取两个血液样本，并进行快速PTH分析（QPTH），以确认荷尔蒙值比手术开始前减少至少50%。
样本被送往冷冻切片分析，以确认有摘除副甲状腺肿瘤组织。
如果QPTH和冷冻切片分析的结果一致显示成功切除副甲状腺肿瘤，则手术结束并关闭皮肤切口；使用灭菌的附着缝线关闭2-3 mm的套管位置，至于5 mm的切口可以用灭菌的附着缝线或者表皮下的4.0吸收缝线缝合；由于摘除样本时切口可能被扩大，因此建议使用后者。

14.术后期间

在副甲状腺切除术后期应进行可能的出血检测，病患头部向下且由麻醉科医师将肺脏过度充气，以增加胸腔内压力和颈部静脉血压；术后几个小时病患仍应被监测，尽可能将他们的头部和肩膀抬高10°到20°，以维持静脉负压；移除套管时应以咽喉镜检查，以排除声带功能不良。
移除管路后，病患应被监控几小时，以确保从麻醉恢复且无重大事故，并且没有颈部二氧化碳充气可能造成的后遗症；建议于手术期间使用连续潮末监测。在手术期间发生高碳酸血症的病患，如果在排除气体灌注后的两小时，PaCO2值仍持续升高时，必须在术后的几个小时进行动脉气体测定。
病患在术后的最初12小时期间应测定血清钙和镁浓度，之后的2-3天应每天至少检测一次，以确认有无副甲状腺低下症的可能。

15.并发症
立即的并发症
我们在动物实验的模式显示，CO2气体灌注压力在15和20 mm Hg会导致显著的增加中央静脉压力和颅内压力，灌注压力最高在10 mm Hg时，不论在实验研究和大多数发表的案例中都显示比较安全（Rubino等人，2000）。
在气体灌注进行颈部切除术时可能发生气胸和纵膈积气症，解剖时避免切到颈部基底的话即可避免；内视镜颈部手术气体灌注后曾有报告发生皮下气肿，我们的经验中，可归因于气体灌注压力过高和一开始所用的解剖方法，也可能由纵膈积气引起；皮下气肿也在发生高碳酸血症的机转中扮演重要角色，因为它增加了总气体交换区域。
理论上，严重的酸中毒和高碳酸血症会减弱患者心脏收缩的能力且可能降低周边血管抗性，尽管有这潜在风险，文献中并没有严重的血液动力学并发症。
降低气体灌注压力值可以减少气体进入皮下组织，带状肌下方建立的操作空间可以加厚解剖障碍，以减少皮下组织吸收CO2。
如果手术期间发生双侧的喉返神经受伤，在移除管路后可能立即发生气管阻塞和缺氧症。
曾有报告指出，在内视镜颈部手术时发生持续的上心室心律不齐（Gottlieb等人，2000）。

早期并发症
当解剖开始时没有正确地在颈阔肌下方进行时，可能会发生皮肤坏死的并发症，这样的情况是表层太薄，血管被灌注的气体压迫而导致皮肤缺血。
有报告指出内视镜颈部手术后曾经发生暂时性的咽喉神经麻痹，有多种机转导致术后嘶哑，嘶哑发生在术后2到5天，最可能的原因是术野水肿和自我限制所致。
副甲状腺切除术后几天可能发生低钙血症，不过，如果是单侧的手术则不太可能发生有症状的低钙血症。

后期并发症
长期嘶哑（长达6个月）可能是缺氧和神经伸展所致，不过，神经有保存，这样的话，新的轴索长出后嘶哑的情况就会解决。若不小心切除或结扎喉返神经会导致永久的嘶哑；当声带功能不良持续超过一年，就可能是永久性的了。
内视镜甲状腺切除术的整型结果通常是极佳的，瘢痕瘤虽然少见，但可能在胸管凹迹上方的手术疤痕内发生。

追踪
内视镜副甲状腺切除术病患的追踪，应包括术后最初10天内的门诊访视，以检视伤口愈合情形；至于任何因为原发性副甲状腺亢进症而接受副甲状腺切除术的病患，应该进行常规的追踪，以早期发现后续或者复发的副甲状腺亢进症。

16.结论
内视镜副甲状腺切除术是可行和安全的，这种微创方法有潜质能减少病状并且允许更快恢复返回工作；相较于传统的开刀方式，美容方面的结果当然有所改善；不过，需要更多的经验和比较研究，以评价它在副甲状腺疾病的处置的具体角色。当经验增加时，技术困难将可克服，可提供特定器械操作；副甲状腺亢进的手术前处置经验和详细的颈部解剖学，仍是维持原发性副甲状腺亢进症成功治疗的关键。

17.Reference
Akerstrom G, Malmaeus J, Bergstrom R. Surgical anatomy of human parathyroid glands. Surgery
1984;95:14-21.
Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J
Surg 1996;83:875.
Gottlieb A, Sprung J, Zheng XM, Gagner M. Massive subcutaneous emphysema and severe
hypercarbia in a patient during endoscopic transcervical parathyroidectomy using carbon dioxide
insufflation. Anesth Analg 1997;84:1154-6.
Miccoli P, Monchik JM. Minimally invasive parathyroid surgery. Surg Endosc 2000;14:987-90.
Naitoh T, Gagner M, Garcia-Ruiz A, Heniford BT. Endoscopic endocrine surgery in the neck. An initial
report of endoscopic subtotal parathyroidectomy. Surg Endosc 1998;12:202-5; discussion 206.
Rubino F, Pamoukian VN, Zhu JF, Deutsch H, Inabnet WB, Gagner M. Endoscopic endocrine neck
surgery with carbon dioxide insufflation: the effect on intracranial pressure in a large animal model.
Surgery 2000;128:1035-42.