腹腔镜左侧肾上腺切除术（图文演示）

腹腔镜左侧肾上腺切除术（图文演示）
LAPAROSCOPIC   LEFT   ADRENALECTOMY

Authors
J Marescaux, D Mutter

Abstract
The description of the laparoscopic left adrenalectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of benign disorders (Conn's syndrome, small hormone-secreting tumors, Cushing's syndrome, small virilizing adenoma, incidentaloma> 5 cm).
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration, exposure, dissection, ligation of the veins, ligation of the arteries, end of dissection/extraction.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
1889年时，首次通过开腹方式进行肾上腺切除术，1912年时，首次有手术以腹腔镜方式进行；不过，一直到1992年，Gagner等人首次以腹腔镜方式进行肾上腺切除术。
在那之后，这种方法已经成为黄金标准，因为不会在手术过程中造成一团混乱，更有以下优点：
-创伤最小的手术方式（可加快手术进行）；
-手术视野放大；
-改善控制血管茎，特别是肥胖的病患；
-因为手术伤口不大，术后的不适情况最低；
-减少伤口病状；
-缩短住院期间。

2.解剖学
•位置

左侧肾上腺是一个形状多变的内分泌器官，比右侧肾上腺小。这个维持生命所必需的器官位于肾窝内，在左肾上面中间。它没附在肾脏上。

•动脉血管
•左上蒂


大多数案例的左上蒂起源于从左侧膈下动脉。它分成短的下降枝进入左侧肾上腺的上端。

•左中蒂


左中蒂位于副肾静脉后方，且大多数是直接源于主动脉。它分成短枝进入肾上腺中部。

•左下蒂


左下蒂位于左侧肾上腺的前下侧。通常起源于左侧肾动脉且分成短枝进入肾上腺下部。

•静脉引流
•主要的肾静脉


左侧肾上腺基本上是由主要肾上静脉引流，与左侧膈下静脉联合进入左肾静脉。

•膈下静脉


左侧肾上腺基本上由主要肾上静脉引流，与左侧膈下静脉联合进入左肾静脉。

3.适应症
适应症
-小的分泌激素的肿瘤；
-类固醇增多症（Conn’s tumor）；
-库欣氏综合症（Cushing’s tumors）；
-小的男性化腺瘤；
- >5 cm的偶发瘤
相关适应症
两侧肿瘤是一种相关适应症，必须进行此一手术时，应考察整体手术时间。
禁忌症
与病患有关的；
-手术史（有沾粘的大风险导致无法进行开腹手术者）
-有肾脏或肝脏手术史（冒险切开者）
与肾上腺有关的：
-腺体大（8到10 cm）
-肾上腺癌或疑似肾上腺癌
-肾上腺女性化肿瘤（通常是恶性）
注意
-颅内高压症和凝血异常是腹腔镜手术最常见的禁忌症。
-年纪、肥胖和心脏或者呼吸功能已经不再被视为禁忌症。

4.手术前处置
良性肾上腺肿瘤的诊断检查和定位是依赖疑似潜在病源，标准的诊断检查包括详细的临床病史，以及通过合适的检验与放射评价进行完整的身体检查（CT、MRI、闪烁造影术）。
在Meurisse等人（1995）和Fernandez-Cruz等人（1996）的努力之后，肾上腺嗜铬细胞瘤不再被视为腹腔镜切除的禁忌症。不过，建议在β受主阻断剂之后开始使用α受主阻断剂，或者以钙离子通道阻断剂替代。

5.手术室设定
•病患

病患采右侧卧姿，腰部弯曲。
在对侧腰窝下方置一靠垫，可帮助打开手术视野以便利将套管置入。

•手术团队

1.外科医师站在病患的腹侧。
2 3.两个助理站在病患的另一边。
使用两个图像监控装置。

•设备

1.手术台
2.麻醉设备
3.腹腔镜组
4.监看器
5.电凝设备/超声波解剖刀
6.器械桌
为了最佳安全状况，手术室应符合工效学，有足够的空间操作腹腔镜和麻醉设备。

6.套管放置
•光学装置

0°光學套管在左肋下導入。

•手术装置

第二个10 mm的套管（仅可用于手术）在光学装置后于腋前腺导入。

•牵引器

两个10 mm的套管在第一根套管的两边导入，位置在肋骨边缘下方。将交替使用以牵引或操作器械。

7.器械安装
•腹腔膜积气

依照标准原则建立12到15 mm Hg的腹腔膜积气。
通常需要使用四个套管。
套管位置可因病患体型而变。

•光学装置

通常使用一个0°的腹腔镜。
可能需要一个30°的腹腔镜，特别是以下情况时：
-肥胖病患
-肿瘤大的情况

•手术装置

我们通常使用弯钩进行切除。
不过，介绍的所有器械都可能用到。

•牵引器

第二个10 mm的套管至于左肋缘下方，离剑突10 cm处。用来导入5 mm的抓取器。

•其他装置

8.主要原则
左侧肾上腺切除术比右侧肾上腺切除术更困难，因为缺少像IVC一样的主要解剖标记，左侧主要肾上腺和静脉的尺寸较小，在手术视野出现后腹壁脂肪和胰脏尾端。
我们的手术策略是基于完整分离肾上腺而不事先清楚鉴别它。
此手术的成功关键是使用一个分离钩开始分开脾隔韧带，之后往前，直到可以看见胃大弯和左肌脚。
这可以使整个脾脏移动，从手术视野移到右边，和胰脏尾端在一起。不需要对脾脏再进行任何医疗牵引方式。
左脾弯未被切除，释放一些壁的黏着是必要的，以导入外来的套管。

9.探索
•体腔探索

图像辅助手术可以有助于完整地探索腹腔。

•相关的病理

脾脏旁或结肠沾黏会导致切除相当辛苦，可在研究时加以鉴别。