腹腔镜阑尾切除术（图文演示）

腹腔镜阑尾切除术（图文演示）

LAPAROSCOPIC   APPENDECTOMY
Authors
B Navez, C Solano

Abstract
In 1889, McBurney published his first results on appendectomy, while de Kok published a "new technique for resecting the non-inflamed not-adhesive appendix through a mini-laparotomy with the aid of the laparoscope" in 1977. Currently, appendectomy is the most frequent surgical procedure performed by general surgeons. This dynamic chapter presentation includes embryological and anatomical notions along with indications and contra-indications for the laparoscopic approach, even in particular cases such as pregnancy. All aspects of laparoscopic appendectomy are presented.

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1. 简介
阑尾炎是最常见的急腹症。虽然检查技术不断进步，但阑尾炎的诊断仍首先基于患者的病史和体格检查。及时的诊断和外科干预可减少其穿孔的风险及并发症的发生率。阑尾炎未并发穿孔者的死亡是极其罕见的，但在年幼及老年患者中，易因诊断延迟而致穿孔，故死亡率相对较高。阑尾切除术可通过开腹或腹腔镜完成。诊断性腹腔镜在模棱两可的病例及育龄妇女中是十分有用的，而腹腔镜阑尾切除术正成为各种类型阑尾炎的首选术式。腹腔镜手术具有术后疼痛轻、恢复快和美容等优势，并在所有年龄群的患者中获得证实，尤其对于老年患者微创手术具有明显的优势（Wang et al., 2006）。

2. 胚胎学
在胚胎发育第4周，消化管分成3部分：前肠、中肠和后肠。在胚胎发育第8周至12周之间，中肠演变成十二指肠壶腹部、小肠、盲肠、阑尾、升结肠和近端2/3横结肠。因为阑尾在结肠下降过程中形成，其最终的位置以盲肠后或结肠后最为常见。

3. 解剖
• 位置

阑尾位于右下腹，即右髂窝区。

• 解剖关系

1.盲肠
2.回盲肠连接处
3.女性生殖器官
4.膀胱

• 右髂窝区

阑尾开口处的体表投影位于右髂前上棘和脐连线的中外1/3处（即McBurney点）。该处是阑尾基底部，即阑尾附着于盲肠的最常见的解剖位置。

• 变异
• 概述


在腹腔内，阑尾和盲肠的位置存有变异。它们的位置取决于盲肠旁隐窝的发育程度、个体腹腔内的粘连情况和体型（Beneventano et al., 1966）。

• 经典的阑尾位置


1.盲肠后位
2.盆位
3.肠系膜位
3a.回肠前位
3b.回肠后位
4.盲肠外位

4. 局部解剖
• 蚯蚓状的阑尾



阑尾似蚯蚓状，是右半结肠的一部分。它位于回盲肠瓣下方3～4cm处，近端与盲肠相通，远端为盲端。阑尾长2～20cm不等，直径为0.5～1cm。虽然阑尾基底部相对固定，其尖端通常有一定的活动度。

与结肠不同，阑尾有完整的纵肌层。阑尾开口处位于盲肠底部、结肠带汇合处的内侧。

• 腹膜

1.肠系膜
2.回盲上隐窝
3.回盲下隐窝
4.阑尾系膜
回盲襞上方是回盲上隐窝，下方与阑尾系膜间是回盲下隐窝。

• 血供

回结肠动脉是肠系膜上动脉的分支：
1.回结肠动脉
2.盲肠后动脉
3.盲肠前动脉
4.阑尾动脉
阑尾的血供位于阑尾系膜内，由肠系膜上动脉发出的回结肠动脉的阑尾支供应。(Sleisenger et al., 2006)

• 淋巴引流

阑尾的淋巴引流经由回结肠淋巴结，并于来自末端回肠和右半结肠的淋巴液汇合（Sleisenger et al., 2006）。

5. 妊娠阑尾

妊娠期阑尾的位置
阑尾的解剖位置随着妊娠期的演进而改变。从右髂窝逐渐移至右季肋部，并于妊娠第8周达右肋骨下缘。

影像学诊断
妊娠期急性阑尾炎的诊断是具有一定难度的，主要鉴于以下几点：首先，对于发育中的胎儿，离子辐射存在潜在的风险，避免不必要的辐射是金标准。其次，妊娠期间，阑尾存在解剖和生理的改变，如生理性白细胞增高。
在超声结果正常（阴性）或无定论的情况下，应考虑MRI或CT检查（Chen et al., 2008; Wallace et al., 2008）。但是，为了避免患者和发育中的胎儿接受不必要的离子辐射，不推荐直接行CT检查。如果MRI检查不可行，而需行CT检查时，应考虑使用低剂量的辐射量（McCollough et al., 2007; Lowe, 2004）

决策
阑尾切除术是妊娠期间最常见的非产科手术（Ueberrueck et al., 2004; Tracey and Fletcher, 2000）。妊娠期阑尾炎合并穿孔和腹膜炎的风险较高，其原因有：阑尾位置的改变、症状和体征的重叠、实验室检查灵敏度有限（Melnick et al., 2004）以及孕妇不愿意接受不必要的外科手术治疗。基于以上几点，有学者发现孕期前1/3期间阑尾炎的诊断正确率高于孕后期（Mazze and Kallen, 1994）。诊断越早，则并发症发生率越低，且初始症状和手术治疗之间的时间不应超过20～24小时（美国胃肠与内镜外科医师协会诊疗指南， Yumi H, 2008; Yilmaz et al., 2007）
有研究显示，在孕期的任何阶段，腹腔镜都是安全的术式（Park et al., 2010; Kirshtein et al., 2009），无论对孕妇还是胎儿，都不会提高风险的发生率（Oelsner et al., 2003; Rollins et al., 2004）。腹腔镜阑尾切除术的施行应基于外科医生的经验和完善的外科技术队伍。

风险
-妊娠子宫造成的技术难度；
-可能对妊娠子宫造成损伤（主要在孕期后1/3）；
-增加腹内压造成子宫胎盘血流减少。

6. 诊断
临床表现
当怀疑阑尾炎时，应常规进行术前检查（体格检查、生化检查、超声、CT），这是腹腔镜技术无法取代的。
虽然辅助检查技术在不断进步，但是对于阑尾炎的诊断，病史和体格检查仍是最重要的。术前临床管理应包括：
病史：
-脐周或上腹部疼痛，若干小时后转移至右下腹（疼痛部位因阑尾位置的不同有所改变）。几乎均伴恶心和厌食，且多发生于疼痛症状后。可伴呕吐，但很少发生于疼痛前。肛门温度稍高（37.5-38.5°C）并伴有适中的脉搏是较典型的，但是体温升高仅见于50%的病例。
体格检查（Sauerland et al., 2006）：
-右下腹（RLQ）压痛、反跳痛；Rovsing征、肌紧张、腰大肌征和闭孔内肌征。

实验室检查
-实验室数据：没有任何一特异的实验室指标，但是可以通过综合若干指标进行评估。通过联合白细胞计数、中性粒细胞计数和C反应蛋白，即“三联值”，进行评估，如果它们介于正常参考值范围内，可100%排除诊断（Dueholm et al., 1989）。

影像学检查
影像学诊断准确性的提高对于临床怀疑阑尾炎的患者是有很大帮助的。辅助检查可用于确诊和评估手术适应证。

鉴别诊断
阑尾炎的鉴别诊断较多，但是患者的病史和体格检查可明确诊断。许多妇科疾病的临床表现与阑尾炎类似；因此，对于所有腹痛的妇女应进行盆腔检查。
肺部和泌尿生殖系统的检查也同等重要。
最常见的鉴别诊断包括：Meckel憩室、肠系膜淋巴结炎、胆囊炎、Crohn病、憩室炎、十二指肠溃疡、胰腺炎、异位妊娠、卵巢扭转、盆腔炎性疾病、卵巢囊肿破裂、输卵管卵巢脓肿、胸膜炎、肺炎、肾结石、前列腺炎、肾盂肾炎、睾丸扭转、尿路感染和大网膜扭转。

7. 适应证/禁忌证

现今，大部分的外科医生喜欢通过腹腔镜的方式进行阑尾切除术，然而其适应证仍倾向于：
-育龄妇女诊断不明确者；
-怀疑异位阑尾者（盲肠后位等等）；
-肥胖患者；
-怀疑阑尾炎并发腹膜炎者：腹腔镜术式能使外科医生更好地评估腹腔脓毒症的程度（膈下积液、弥漫性腹膜炎）。
当怀疑阑尾炎时，应常规进行术前检查（体格检查、生化检查、超声等），这是腹腔镜技术无法取代的。
欧洲内镜外科协会（EAES）的建议是（Surg Endos 2006; Yilmaz et al., 2007）：有临床症状且诊断结果提示急性阑尾炎者应行诊断性腹腔镜（A级推荐级别），诊断明确者应行腹腔镜阑尾切除术（A级推荐级别）。

法国胃肠病学协会（SNFGE）表示，如果没有以下情况，可排除重症阑尾炎的诊断：
-腹部检查时表现肌紧张；
-体温≥38℃；
-白细胞计数＞10,000WBC/mL。

禁忌证同所有腹腔镜手术：
-血流动力学不稳定者（绝对禁忌证）；
-曾有多次腹部手术史者（相对禁忌证）；
-腹腔广泛粘连者（相对禁忌证）；
-放射或者免疫抑制剂治疗者（相对禁忌证）；
-严重门脉高压者（相对禁忌证）；
-凝血系统疾病者（相对禁忌证）。

8. 手术室的布置
• 患者
• 标准体位

患者体位通常同开腹阑尾切除术：
-仰卧位；
-双腿并拢、伸直；
-右臂向外伸展；
-左臂紧贴身体。
患者取头低脚高位位，手术台略向左倾斜。

• 妊娠患者

孕期过半后，妊娠子宫压迫下腔静脉致静脉回流减少。鉴于此，应避免平卧位，而采用左侧卧位（Clark et al., 1991）。

考虑到CO2气腹对于孕妇极其胎儿的潜在影响，推荐腹内压应低于12mmHg（Malangoni, 2003）

• 手术团队

术者（1）和助手（2）位于患者左侧。

同所有腹腔镜手术，视轴、手术野和监视器应位于同一线上（Begin, 2006）

• 设备

1.腹腔镜系统：位于患者右侧（位于臀部水平）
2.麻醉设备
3.高频电
4.手术台

9. 器械
• 标准器械

常规器械同所有腹腔镜手术：
1.0度镜
2.解剖剪刀
3.剥离子（碘）
4.无损伤抓钳
5.双极电凝钳
6.施夹器
7.电钩
8.冲洗器
9.2个套扎线圈
10.标本袋

• 其它

有时会用到的其它器械：
1.30度镜
2.线性切割器
3.持针器