腹腔镜袖带胃切除术治疗病态性肥胖（图文演示）

10. 暴露及游离
• 识别幽门


以幽门近端6cm处为始切除胃。必须仔细识别幽门。另外也可以通过胃Latarjet神经（Latarjet’s nerve）与大弯侧的垂直连线来识别。
通过牵开胃窦部表面的组织可暴露幽门区。而大网膜则全部置于下方。
随后幽门可被容易触及。
之后向幽门近端测量至6cm处。此处恰是胃Latarjet神经（Latarjet’s nerve）与大弯侧的垂直连线。
打开大网膜进入小网膜囊，以备作为胃大弯侧的离断处。

• 游离贲门



-牵开肝脏：
向头侧和右侧牵开肝左叶，暴露胃上部和食管裂孔区。
肝脏牵开器和肝脏之间的接触面必须足够大以避免肝纤维囊的破裂。
任何的出血都会影响手术野，并会吸收部分的光线强度。
-游离贲门：
随后暴露食管裂孔区，解剖并游离His角。这是为游离胃作准备的最后一步。

11. 游离胃



从远端至近端，使用Ligasure（血管闭合器），靠近胃组织，切开大网膜。在上1/3，离断胃短血管。大网膜的游离需直至His角处。

12. 切割
• 切割线


袖带胃切除通过连续使用线性切割器（60mm）完成，该切割器可由左侧15mm穿刺孔置入，以胃角切迹远端、迷走神经鸭爪支水平为始进行切割。实施切割时，胃应向侧方牵拉。
第一把60mm线性切割器（绿色钉仓的是48mm线性切割器）置于离胃小弯2cm处，以保障残胃的血供及避免阻塞胃腔。
保留前后方迷走神经，以保证胃的正常排空。

• 胃袋的容积

随后麻醉师置入36 French的胃管，沿胃小弯，插入十二指肠。

• 切除胃


连续使用60mm线性切割器（蓝色钉仓的是35mm线性切割器），直至His角，完成胃的切割。

• 加固切割线


加固切割线以减少术中术后出血和漏的风险。
可使用以下材料：
-可吸收缝合线；
-生物可吸收聚乙内酯共聚物（Seamguard, W.L. Gore&Associates）
-纤维蛋白胶

13. 取出标本

将切下的标本置入标本袋，可通过左侧12mm穿刺孔或通过观察孔取出。

14. 术后管理
术后不置鼻胃管。

对术中操作困难和术后表现发热、心率加快、呼吸加快、白细胞异常升高、怀疑消化道漏的患者，术后行上消化道造影检查。

如果无异常，患者可开始进食。术后2至9天，流质。接下来的3周，进食软食或充分切碎的食物。之后，患者可逐步恢复至正常饮食，同时建议患者进食时需充分咀嚼。

患者通常于术后第2天出院。

出院后1周，拆除缝线或钉子时，行第一次随访。随后分别在术后第1、3、6和12个月进行随访。

15. 优势/弊端
优势：
-无消化道吻合；
-无肠系膜损伤；
-无异物（既无异物相关并发症，也无需术后调节）；
-可进行内镜检查；
-消化道溃疡风险低；
-维生素和矿物质的吸收未受改变；
-住院时间短；
-因保留胃窦使胃肠道连续性正常，且神经的保留使胃排空正常；
-仍可行多种其它术式（如胃旁路术或胆胰转流术）。

弊端：
-切割相关并发症；
-不可逆性。

16. 并发症
急性（术中）：
-出血；
-脾脏损伤；
-肝脏损伤；
-脓肿；
-胃袋狭窄。

术后：
-切口疝；
-胃食管反流；
-狭窄；
-血栓形成；
-肺栓塞；
-胃迟缓；
-过度呕吐致硫胺素缺乏，导致Wernicke综合症；
-漏；
-胃袋扩张导致体重增加。

17. 参考文献
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Ariyasu H, Takaya K, Tagami T, Ogawa Y, Hosoda K, Akamizu T et al. Stomach is a major source of circulating ghrelin, and feeding states determines plasma ghrelin-like immunoreactivity levels in humans. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4753-8.

2004 ASBS Consensus Conference on Surgery for Severe Obesity. Surg Obes Relat Dis 2005;1:297-381.

Baltasar A, Serra C, Perez N, Bou R, Bengochea M, Ferri L. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg 2005;15:1124-8.

Baltasar A, Serra C, Perez N, Bou R, Bengochea M. Re-sleeve gastrectomy. Obes Surg 2006;16:1535-8.

Braghetto I, Korn O, Valladares H, Gutiérrez L, Csendes A, Debandi A, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: surgical technique, indications and clinical results. Obes Surg. 2007;17:1442-50.

Clinical Issues Committee of American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Sleeve gastrectomy as a bariatric procedure. Surg Obes Relat Dis 2007;3:573-6.

Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The first international consensus summit for sleeve gastrectomy (SG), New York City, October 25-27, 2007. Obes Surg 2008;18:487-96.

Gagner M, Gumbs AA, Milone L, Yung E, Goldenberg L, Pomp A. Laparoscopic sleeve gastrectomy for the super-super-obese (body mass index >60 kg/m(2)). Surg Today 2008;38:399-403.

Gagner M, Rogula T. Laparoscopic reoperative sleeve gastrectomy for poor weight loss after biliopancreatic diversion with duodenal switch. Obes Surg 2003;13:649-54.

Gumbs A, Gagner M, Dakin G, Pomp A. Sleeve gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg 2007;17:962-9.

Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. A prospective randomized study between laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years. Obes Surg 2006;16:1450-6.

Iannelli A, Dainese R, Piche T, Facchiano E, Gugenheim J. Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. World J Gastroenterol 2008;14:821-7.

Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Complications after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2008;4:33-8.

Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertical gastrectomy for morbid obesity in 216 patients: report of two-year results. Surg Endosc 2007;21:1810-6.

Mognol P, Chosidow D, Marmuse JP. Laparoscopic gastric bypass versus laparoscopic adjustable gastric banding in the super-obese: a comparative study of 290 patients. Obes Surg 2005;15:76-81.

O’Brien PE, Dixon JB. Weight loss and early and late complications--the international experience. Am J Surg 2002;184:42S-45S.

Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Indications for sleeve gastrectomy as a primary procedure for weight loss in the morbidly obese. J Gastrointest Surg 2008;12:662-7.

Weiner RA, Weiner S, Pomhoff I, Jacobi C, Makarewicz W, Weigand G. Laparoscopic sleeve gastrectomy--influence of sleeve size and resected gastric volume. Obes Surg 2007;10:1297-305.