腹腔镜胆总管探查胆总管切开取石的方法（图文演示）

10.手术间胆管造影术
•目标
-评价胆管的解剖（CBD的大小和解剖变化）；
-决定结石的位置、大小和数量。
以前用静态的简单X光来评价胆管，但是比动态荧光透视法效果差，动态荧光透视法可以即时评价胆管解剖。荧光透视法也被认为比静态IOC快速且准确（Jones等人，1995；Berci，1995）。

•技巧
•胆管切口

胆管有一部分在离CBD接合处约1公分的前方表面横切。选这位置的目的是避免插入胆管导管石导致的胆管瓣膜或皱折。也可以快速的关闭胆管干而不会有伤及CBD的风险。因此，胆管与CBD接合处必须加以确认。注意不要完全横切，保留对胆囊的牵引可以帮助维持管道良好外露。

•位置/OP台

手术台放在平坦位置（换言之，取消反垂头仰卧位且保持倾斜），稍微右倾以使CBD往前。

•导入导管


使用坚固的导引器将胆管导管导入胆管切口，可以经由皮下或者经由右肋下套管（该处也有软式导管和特殊胆囊钳等在胆管摄影时会用到的器械）。探针插入胆囊管内1到3 cm，并用一个夹子或者抓取器固定位置。
我们建议在此步骤的第一部分使用一个坚固顶端的探针，以避免探针被夹子阻塞。

•注射显影剂

用三个步骤进行胆管造影术：
1.在X光导引之下注射几毫升的稀释显影剂（50%稀释）进入胆管。重点在确保注射器之内没有出现气泡，因为CBD内的气泡可能会和结石搞混。进行第一次的静态胆管造影侦测CBD结石。
2.持续注射显影剂直到完成胆管造影为止。进行第二次的静态X光以确认。采垂头仰卧位可以帮助肝内胆管的乳浊化。
3.可以用第三次的X光确认显影染料在低压之下通过十二指肠。
如果在胆管造影时无法适当地看见整个总胆管，用一个器械略为对CBD远端施压，可以帮助充填和产生轮廓。如果可以用荧光透视造影，则在注射显影剂时采取动态图像。

•移除导管


一旦完成胆道摄影，即移除胆管导管，如果没有发现结石即关闭胆管，并进行完整的胆囊切除。
当X光出现以下情况时，怀疑CBD出现结石：
-一处或多处透射线缺损；
-显影剂出现新月形状的阻断；
-胆管扩大；
-显影剂无法通过十二指肠。
选用经胆管方式或者进行胆囊切除依照之前的发现而定（详见适应症/禁忌症）。

11.腹腔镜超声波造影
胆囊切除时进行的超声波（US）检查和手术时的胆管摄影效果较好。Tranter和Thompson（2003）描述他们进行手术间超声波和手术间胆管摄影（IOC）的比较结果。超声波显示胆管树的效果比手术间胆管摄影佳，且在诊断胆管结石的敏感度和准确度也证明更佳。
使用手术间超声波造影（IOUS）也可使病患免于使用离子显影剂，也避免IOC可能的失败。不过，需要有完善训练的医师来进行此一特殊技巧（Thompson等人，1998；Falcone等人，1999）。

12.胆管切开
•原则


沿着小网膜游离边缘打开前方腹膜层之后，必须止血，并开启到CBD前方表面为止，露出长度约10到20 mm。
胆管切开（垂直或横向）必须够长以插入5 mm的胆管镜，以及供摘除结石，但不牵扯CBD。风险包括CBD的后方受伤和切口太短导致在摘除结石或操作胆管镜的时候拉扯CBD。

•纵向


用一个收缩式刀片或剪刀在CBD的十二指肠上部垂直切开。必要时可以加大。长度要和最大的结石相当。可用在任何直径超过7 mm的CBD。

•横向

腹腔镜手术时很少使用横向切口。不过，可以在CBD扩张太大/或考察进行胆道引流手术（如胆管肠道吻合术）时考虑使用。

13.摘除结石
•目标

目标是完整清除胆管，避免胆管损伤和腹腔污染。为了避免结石掉进腹腔，可以在小网膜游离端和胆囊颈下方放置一个纱布垫，在邻近CBD处放置内视镜摘取袋，将结石放进去并移除。一般来说，当CBD开启时，结石会自动排除。残余的结石可使用各种方法摘除。

•盲目摘除
•自发性清除

一般来说，当CBD开启时，结石会自动排除。残余的结石可使用各种方法摘除。

•使用抽吸灌洗装置

高压抽吸灌洗装置可以在移除胆管镜时，经由CBD开口冲出大部分的结石。

•使用抓取器

可以用无创伤抓取器将结时轻松地从胆管切口取出。也可用抓取器对CBD周边的胆囊壁加压将结石外推。

•使用Fogarty导管

导管在结石后方进入CBD。之后将其充气堵住管腔并轻轻拉，将结石往上拉到胆囊干。对拉出压紧的结石很有用。

•使用Dormia篮

Dormia篮被导入胆囊切口。之后将其打开并慢慢移除导管，直到结石可以被感觉到且被推到篮子中移除为止。

•目视导引下摘除
•使用荧光透视法

Dormia篮在荧光透视导引之下导入CBD。可以看见结石的捕捉和移除。

•使用胆管摄影

内视镜导引摘除结石包括以下步骤：
-导入胆管镜并看见结石；
-透过开放管道（或者沿着胆管镜）将Dormia篮导入CBD。用Dormia篮取结石并小心举到内视镜顶端。
在目视下将用Dormia篮拉胆管镜。

•确认结石清除


确认CBD结石被完整清除是重要的。可以用内视镜或者X光进行，不过内视镜方式比较保险。胆道树应该可以从乳突到右侧左侧肝管的第一或第二胆管分部处看见。

14.关闭CBD
•简单CBD闭合


胆管切开的主要闭合可以使用可吸收式5.0或6.0缝线简单以纵向方式进行，无需引流。不过，如果有因水肿、发炎或者残余结石而导致发生阻塞的风险，就应放置引流管。
Decker等人（2003）曾在一篇多中心研究对一百多件胆管切开案例进行研究，所描述之结果良好。手术间的胆管摄影确任胆汁流入十二指肠是必要的，以便确保主要闭合的安全性。本技术本身的风险之一是CBD发生狭窄之可能性。

•经胆管引流上方关闭

若因发炎而对CBD清除仍有怀疑，应在胆管切开的主要闭合处放置经胆管或逆行性引流。此目的在避免造成胆管压力而发生远端阻塞。引流管用一个可吸收式缝线固定在胆管干。Wu和Soper（2002）以动物模式研究关闭胆管切开的不同方法，结论指出，腹腔镜顺行性CBD支架并胆管切开的主要闭合是发生狭窄情形最少的技巧。

•以T型管引流进行关闭


在CBD放置一个T型引流管后，T型管的长支从胆管切开处的下端拉出。之后沿着引流管关闭胆管切开处，可使用间断式或连续式5.0可吸收缝线缝合。对修补后的CBD注射甲基蓝以确认缝合处有无裂隙。T型管可对术后图像检查提供比较简单的途径。

•胆管切除


关闭胆囊管之后，进行逆行性胆囊切除术，比如在胆囊切除一章所描述的。最好在没有分开胆囊管的情况之下进行胆囊切除术，以维持CBD的良好曝露，之后放置T型管或者经胆囊引流管以避免在胆囊切除时发生位移。

15.术后处置
如果没有胆管引流：
病患从麻醉状态恢复之后且状况良好时可立即恢复饮食。
病患留观一夜。如果手术时没有放置引流管且状况良好，可在隔天出院。
如果有胆管引流：
病患从麻醉状态恢复之后且状况良好时可立即恢复饮食。
在术后第一天或第二天进行胆管造影。如果追踪状况正常，在3或4周之后夹住引流管并移除。必须对病患进行引流管护理。如果进十二指肠的引流不佳且无残余结石的时候，引流管维持开启约10到15天。在移除前再进行一次胆管造影。
有残余结石的时候，引流管维持开启，直到身体自己清除CBD（50%的案例）或者进行内视镜括约肌切开术。
并发症
腹腔镜总胆管曝露（LCBDE）的发病率在0到29.1%之间。LCBDE之后最常见的并发症是胆汁外漏.，约占所有并发症的40%（Vecchio和MacFadyen，2002）。虽然有些案例需要再次手术或者ERCP，大多的外漏范围有限且可以通过皮下引流成功治疗。
经胆囊方式最糟糕的并发症是CBD损伤，此类损伤需立即确认，否则预后不佳。

16.结论
经胆囊总胆管曝露合并腹腔镜胆囊切除将使大多数病患的CBD清除，减少住院天数和后续的内视镜手术。Franklin报告指出可以使用胆管切开方式清除94%以上案例的CBD结石（Dorman等人，1998）。不过，有些外科医师仅在经胆囊方式失败时才进行腹腔镜胆管切开。若有结石位置在近端总胆管、胆管与CBD接合处呈锐角、胆囊管绉折或扭曲、胆管进入CBD位置低或者异常、CBD结石直径大于6-7 mm等现象，则避免使用此技巧来到达CBD的结石部位。对于操作腹腔镜熟练的医师来说，腹腔镜总胆管曝露方式是治疗总胆管结石最有经济效益的，或许也是最安全的方法。

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