腹腔镜胆总管探查胆总管切开取石的方法（图文演示）

腹腔镜胆总管探查胆总管切开取石的方法（图文演示）
LAPAROSCOPIC   COMMON   BILE   DUCT   EXPLORATION:   CHOLEDOCHOTOMY   APPROACH

Authors
D Bacal, JC Berthou, D Mutter, I Jourdan

Abstract
The description of the laparoscopic common bile duct exploration: choledochotomy approach covers all aspects of the surgical procedure used for the management of common bile duct stones.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration and exposure, dissection, intraoperative cholangiography, laparoscopic ultrasonography, choledochotomy, stone extraction, common bile duct closure.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
自从Courvoisier在1889年首次描述总胆管（CBD）手术以来（Courvoisier，1890），这个领域的改变日新月异。1989年引进的腹腔镜胆囊切除术（Dubois等人，1989）更加速了这些改变，且合理的将下一步放在CBD上。许多有经验的医疗团队的报告指出腹腔镜技巧处理CBD结石的效率、安全和经济性（Berthou等人，1997；Cuschieri等人，1996；Cuschieri等人，1999；Tranter和Thompson，2002；Vecchio和MacFadyen，2002）。
有两个到达总胆管的腹腔镜技巧，即经胆囊技巧和胆管切开方式。腹腔镜曝露在全球许多医学中心广为使用，但还没有成为标准治疗方式。这些技巧可使达到手术指征的病患在单一手术下对其胆管疾病有完整的处置。最常用来治疗胆管结石的替代方式是内视镜逆行性胆胰造影术（ERCP），这个技巧被广为使用，但是会有胰脏炎、出血、十二指肠穿孔风险。此外，也会增加病患的治疗花费，因为这些病患在进行ERCP前后需要手术介入（胆囊切除）。
一旦经由超声波或者手术间胆管造影发现确定胆管结石，医师依照结石位置、数量和大小、解剖、设备以及医师本身的经验和喜好等因素做决定。如果决定进行经胆管方式，必须先把胆管切开并尽可能扩大，以使结石可以被取出。手术完成时一定要确认结石已经完整清除。如果此手术失败，可以用CBD曝露、开腹手术或者术后ERCP等方式。
回顾在一篇Vecchio和MacFadyen（2002）的文献中，最普遍到达CBD的腹腔镜方式是经胆囊的路径。
注意：第1到第11段是适用于所有有关腹腔镜胆管曝露的章节。
本章献给首次发表此版本的B Malassagne。

2.胆囊解剖
•总胆管

右侧和左侧肝管从肝脏收集胆汁；它们融合而形成肝管，往下通过到达小网膜的游离边缘，它在该处和胆管呈锐角，而形成总胆管（CBD）。它通过十二指肠上部的后方，在门静脉前面，到肝动脉右方；之后它进入靠近胰脏头端后方表面之右侧边缘的一个凹槽。通常和胰脏管联合，并从华达氏壶腹总孔口（大十二指肠头）打开进入十二指肠。
1.胆囊
2.胆囊管
3.总胆管
4.肝固有动脉
5.胆囊动脉
6.胃十二指肠动脉
7.门静脉
8.腹主动脉

•变化/肝外胆管1
•原则

对于解剖变化的完整性、有用的知识可以帮助手术期间确认变化的管路构造。在进行任何开启管道或者分割之前，完整确认Calot三角的构造是重要的，以避免此手术之潜在的严重并发症。

•变化1

胆囊管插入右侧段（后方）。

•变化2

Luschka管

•变化3

Luschka管

•变化4

直接流入右侧段（后方）胆囊和右侧中间附近段（前方）。

•变化/肝外胆管2
•变化5

胆囊插入附属的右肝管

•变化6

先天缺少胆囊管

•变化7

和总肝管的下方联合

•胆囊管

胆囊管约4 cm长，往下往中到达肝管而形成总胆管。其内的黏膜层是一系列的新月状皱折，数量从五到十二（胆管瓣膜）。
胆囊管通常以锐角进入总胆管。不过，胆管可能在汇入其右侧或通过总肝管的前方或后面之前，以不同的距离平行延伸到总肝管，之后才与其左边汇合。此外，胆囊管不是和右侧肝管就是和右侧肝管的片段分支汇合。附属的肝管或者胆囊肝管（Luschka管）也通过胆囊窝进入胆囊，如果在胆囊切除时遇到，则必须加以结扎，以避免胆道瘘管。

•异常接合/胆囊管
•变化1

通过前方，左侧插入。

•变化2

穿过后方，左侧插入。

•变化3

较低插入。

3.血管解剖
•肝动脉

肝动脉从腹腔动脉干前方通过到达右边，到达十二指肠上缘，形成胃系膜孔（foramen of Winslow）的下方边界。它接着通过门静脉前方，并在小网膜各层之间上升到达肝门成为肝动脉。它在此处分成两条分支，右肝动脉和左肝动脉，各自供应伴随的肝叶。肝动脉路径沿着小网膜游离边缘，和总胆管以及门静脉有关联，胆管位于动脉侧边，静脉在后面（肝门三元）。约有15-20%病患的左肝动脉可能起源于左胃动脉。约有20%病患的右肝动脉可能起源于上肠系膜动脉。
1.胆囊
2.胆囊管
3.总胆管
4.肝固有动脉
5.胆囊动脉
6.胃十二指肠动脉
7.门静脉
8.腹主动脉

•胆管动脉

胆管动脉通常是右肝动脉的分支，但也可能源于左肝动脉、总肝动脉、胃十二指肠动脉或上肠系膜动脉。胆管动脉通常位于Calot三角边缘（肝管、胆囊、和肝脏下缘）内。它通常从肝管后方通过进入此空间，不过存有许多变化。胆管动脉在进入胆囊前分成前方和后方分支。
1.胆囊
2.胆囊管
3.总胆管
4.肝固有动脉
5.胆囊动脉
6.胃十二指肠动脉
7.门静脉
8.腹主动脉

•变化/胆管动脉
•变化1

双胆管动脉；一条在胆囊管下方侧边，一条在胆囊管前侧上方。

•变化2

双胆管动脉；两条都在Calot三角高处，胆囊管的上方。

•变化3

胆管动脉起源于肝固有动脉。

•变化4

胆管动脉起源于正常的左肝动脉，高于Calot三角。

•变化5

胆管动脉起源于腹腔动脉干，胆囊管前侧上方。

•胆管血液供应

肝外胆管的血液供应远端起源于胃十二指肠、直肠十二指肠、和后侧上方的胰脏十二指肠动脉，近端起源于右肝和胆管动脉。这些动脉透过在3点钟和9点钟方向与管道平行的分支供应总胆管和总肝管。
1.胆囊
2.胆囊管
3.总胆管
4.肝固有动脉
5.胆囊动脉
6.胃十二指肠动脉
7.门静脉
8.腹主动脉

•门静脉

门静脉长度约8 cm，位于第二腰椎、下腔静脉前方，胰脏颈后方，联合上肠系膜和脾静脉。胆管和肝动脉后方的小网膜的游离边往上升。门静脉分成右方和左方分支，各自伴随着肝动脉分支进入肝脏。门静脉也伴有丰富的淋巴丛。门静脉右方分支进入肝脏右叶，在此之前，通常先和胆管静脉会合。
1.胆囊
2.胆囊管
3.总胆管
4.肝固有动脉
5.胆囊动脉
6.胃十二指肠动脉
7.门静脉
8.腹主动脉

4.选择/技巧
不同的团队报告了经胆管方式和胆管切开技术的成功案例。下表（摘录自Cameron，2001）列出这两个技巧的适当适应症。对于有丰富腹腔镜手术经验的医师，有些禁忌症可能只是相对的。

TA =经胆管方式
Ch =胆管切开
*插入胆管
NR =不建议

5.手术室准备
•欧洲技巧

•病患
病患位置：
-卧姿；
-左臂呈90°；
-右臂沿身体放置；
-两脚打开；
-反垂头仰卧位。

•手术团队

1.外科医师站在病患两脚之间。
2.第一助手站在病患的左边。
3.第二助手的位置依照不同手术团队而异，但通常在病患的右边，面对第一助手。

•设备

1.造影设备（可移动的X光设备或者可移动的透视型X光机、腹腔镜超声波）
2.腹腔镜组
3.麻醉组
4.进行胆道镜的腹腔镜
5.器械桌
6.电灼
7.手术台

•美国技巧
•病患

病患位置：
-卧姿；
-左臂呈90°；
-右臂沿身体放置；
-两脚并拢；
-反垂头仰卧位；
-往病患左侧侧倾。

•手术团队

医师从病患的左侧开始手术，有一人在医师旁边操作摄像机，助手和刷手护士在手术台的另一边。
1.外科医师站在病患左边。
2.第一助手站在病患的右边，面对医师。
3.第二助手的位置在病患的左边，医师的旁边。

•设备

1.造影设备（可移动的X光设备或者可移动的透视型X光机、腹腔镜超声波）
2.腹腔镜组
3.麻醉组
4.进行胆道镜的腹腔镜
5.器械桌
6.电灼
7.手术台

6.放置套管
•欧洲技巧
•原则

在胆管切除术常用的4个套管之外，可能需要第5个套管（要够大以操作胆管镜）。放在胆管轴的右肋下区域，剑突和右肋下套管的一半处。

•光学

光学套管位置在肚脐区域。在我们的经验中使用0度镜，但是30度镜有时候有用。

•操作

操作套管位置在右侧和左侧上腹。从这些套管导入抓取器、剪刀、钩、夹子应用器、或分割装置。

•牵引

牵引套管位于腹上部区域。除了牵引器械之外，也可由此套管导入抽吸灌洗装置。

•胆管切开

如果需要进行胆管切开，就需要导入第5个套管。为了避免损坏胆道镜，最好使用没有瓣膜或者可收缩办膜的套管。这个套管必须够长，以让胆管镜顶端在不用抓取器的情况下进入胆管腔。

•美国技巧
•原则

套管放置方式和腹腔镜胆囊切除术的美国技巧一样。一般使用4个套管。第5个套管可以放在胆囊上方区域以导入器械或者胆道镜进入胆管。

•光学

光学套管位置在肚脐区域。在我们的经验中使用0度镜，但是30度镜有时候有用。

•操作

操作套管位置在锁骨中线之腹上部和右肋下区域。从这些套管导入抓取器、剪刀、钩、夹子应用器、或分割装置。

•牵引

牵引套管位于右肋下区域前轴线。

•胆管切开

如果需要进行胆管摄影，就需要导入第5个套管。为了避免损坏胆道镜，最好使用没有瓣膜或者可收缩办膜的套管。这个套管必须够长，以让胆管镜顶端在不用抓取器的情况下进入胆管腔。

7.器械
•胆道内视镜

用于经胆管方式的胆道内视镜的外径小（<= 3.2 mm）。操作管道的面向必须>= 1.1 mm（以便在维持灌洗时能够导入Dormia篮）。胆道镜必须有一个可调式顶端，有一定的角度和硬度。

&#8226;超声波

超声波成功运用在开腹手术已有多年，自从引进腹腔镜超声波探针后，这个技术也被用于微创手术时评价腹部病理之用。因为腹腔镜操作时不需要实际接触，但是有实体视觉，这样的技术对提供更多讯息益发重要。超声波可用来评价胆管解剖和有无结石。市场上有许多不同探针型式，有的有弹性的顶端，有的没有，操作角度也各有不同。

&#8226;摘除装置

使用的Dormia篮的外径必须小（<=1 mm），以便操作时灌洗CBD之用。因为胆道镜操作管道约1.1 mm，使用0.8 mm Dormia篮比较理想，这样Dormia篮可以通过探针（看见图像）。
1.Dormia篮
2.抽析灌洗装置
3.无创伤抓取器。

&#8226;扩张器

使用半坚固扩张器：
-探条或者有弹性的无创伤扩大器；
-连续探条导管；
-气球扩张导管–这些也可用来摘取结石。

&#8226;引流

经胆管引流可被留在考察可能有发炎、水肿或残余结石导致的术后CBD阻塞处作为安全瓣膜。也可作为术后图像之用。

8.探索与曝露
&#8226;暴露/右肝下区域
&#8226;原则

在导入腹腔镜之后进行常规的腹腔探索。完成之后，把注意力集中在胆管束和胆囊。胆管手术一开始的重要步骤是适当地露出肝下区域。可帮助此目标的技巧包括：

&#8226;肝脏悬吊

在经皮下缝合的帮助之下利用圆韧带悬吊将肝脏抬高。

&#8226;重力

病患放在陡峭的反式垂头仰卧位且稍微向左倾斜，可以帮助器官往骨盆和左侧下降。

&#8226;摘除


使用牵引器将十二指肠往尾端牵引。胆囊漏斗被往上方和侧边牵引。

&#8226;露出Calot三角

为了确保安全切除，一定要以最佳的方式露出Calot三角的前方表面。一旦胆囊上的所有沾黏都被游离，通过往上牵引胆囊基底将Calot三角拉开，并将胆囊漏斗（Hartman小囊）往侧边牵引而将胆管拉往右侧。这种曝露原则在欧洲技巧和美国技巧均使用，只是使用的套管孔不同。

9.分割
&#8226;分割Calot三角


这种步骤的目的是分离组成Calot三角的胆管和血管。
切割从关闭胆囊近端漏斗和胆管接合处开始。
往后和往前切割包覆胆囊颈的腹膜。
此时，形成胆囊床。胆管和胆管动脉分别完整露出（详情可见腹腔镜胆囊切除术一章）。

&#8226;运用夹子

鉴别胆管动脉和胆管之后，动脉近端和远端都夹住。之后夹住胆管和胆囊之接合处。如适合的话，可以接着进行经胆囊胆管摄影或者腹腔镜超声波以评价结石部位的局部解剖。